（今日關注·心臟支架的追問）在“必要”和“過度”之間，誰濫用了心臟支架？
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新華網北京２月１１日電（記者肖思思 鮑曉菁 李亞紅）如果不是因為多留了個心眼，廣州市民鐘女士的父親在７年前險些遵“醫囑”裝上心臟支架。如今，這位７７歲、與心臟支架擦肩而過的老人每天定時不定時地喝杯熱牛奶，時時愜意地曬曬太陽。
這已不僅僅是一群患者家屬的關切。作為最近２０年來開展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心臟動脈阻塞的新技術，一個小小的金屬支架，竟集聚了如此眾多的社會疑問、傳言乃至強烈質疑。心臟支架，到底是“救命神器”，還是“過度使用”？被“濫用”到何種程度？新華社記者近日採訪了心臟病患者、心血管病專家等，試圖在種種撲朔迷離中接近和還原一些真相。
病患的疑問：到底有無必要？
這或許是一個再普遍不過的“案例”。
廣州市民鐘女士的父親７０歲時突然感到有點胸悶胸痛，自以為是冠心病，到了自己工作了一輩子的廣東某地級市醫院的內科問診，醫生二話不説就上器械檢查，結論是“血管狹窄”，“會不會突發意外很難説”，醫囑立即做安裝心臟支架的介入手術。出于對“自己醫院”的信任，老人毫不猶豫地配合做完了全部術前準備。
但鐘女士思疑再三，決定帶父親到廣州找專家看看。沒想廣州醫生的治療結論和方案完全不同：７０歲的人，哪個的血管不窄一點？這個年紀，這個心血管狀況就算是正常的；老人的症狀就是普通的胃食道反流，胸悶的時候喝杯熱牛奶就好了。
一個健康人，險些就被裝上了不必要的心臟支架，究竟是什麼原因？一位被植入５個心臟支架的患者面對記者時，發出來自他“族群”的疑問：被放入的心臟支架，是否屬于過度醫療？到底有無必要？
一個事實是，近年來，我國心臟病介入手術在十年內也急劇增長。據中國醫療外科植入專業委員會統計，２０００年我國心臟介入手術的數量僅為２萬例，而到了２０１１年達到了４０．８萬例，增長了２０倍。
記者在北京、廣東、安徽等地採訪中，多位專家均承認，這一方面與現代社會心臟病發病率的急劇增長有很大關係，另一方面，過度使用心臟支架的情況在基層一定程度上存在。
“置入支架一定需要掌握好指徵。如果對不需要支架的患者也置入，就屬于不恰當使用或過度使用甚至濫用。”中華醫學會心血管病學分會常務委員、北京大學人民醫院心血管病研究所所長胡大一等專家在接受新華社記者採訪時曾表示，我國尚無關于過度醫療的研究數據，但必須正視的是，我國目前有一些支架用于穩定性心絞痛患者，使用不恰當或過度的情況是存在的。
美國醫學會雜志《ＪＡＭＡ》發表了２００９至２０１０年美國５０余萬例冠狀動脈介入（支架）分析報告，其中７１．１％為急性冠脈綜合徵（急性心肌梗死），２８．９％為穩定性冠心病。急性冠脈綜合徵支架治療９９％符合規范，使用恰當；而穩定性冠心病支架治療合理應用僅為５０．４％，有１１．６％屬于過度治療，３８％適應症不明確。
醫生的選擇：不得不考慮的治療結局
“一定程度過度”，“不恰當使用”，相對含蓄的詞語，卻依然聽來讓人心驚。那麼，誰是始作俑者？記者在多地採訪發現：
一是出于技術和風險的考量。相比于開胸搭橋手術來説，風險更小、更“微創”的支架，在一些中部地區和基層醫院，更受醫生和患者的青睞。
安徽省立醫院心內科是安徽省每年做心臟支架病例數最多的醫院，每年大約做１７００例手術，該醫院做支架和做搭橋的比例大約是１０：１左右。
已有３０多年心內科診療經驗的科主任嚴激表示：“很多人都害怕開刀，尤其在跳動的心臟附近做手術。而就醫生來説，也怕出現死亡病例，一是自己心理上有極大的陰影，二是也極易引發醫療糾紛。目前基層的實際情況是，心臟搭橋手術的死亡率依然很高，這項技術比較成熟的依然是北京阜外、安貞、以及上海廣東的大醫院。安徽省市一級醫院能夠開展這項手術的寥寥無幾。我們這裏的水準還遠遠達不到能讓大多數冠心病病人安全開胸，所以現在一般都是比較年輕的、本來身體素質較好的才做搭橋。而心臟支架的技術難度就要小得多。目前安徽省已有約５０家市級醫院可以開展心臟支架手術，只要是有相關設備，再對醫生進行培訓，取得相關資質，這項手術的效果和安全性都有目共睹。”
據廣東省第二人民醫院心血管外科主任鐘志敏介紹，支架手術具有效果好、創傷小、恢復快、可重復等優點，但支架並非適合所有冠心病患者。對于一些患者，搭橋比介入要好。但是基層很多醫生説放支架“無創”，把放支架的指徵放得很寬，還為病人放入５－６個支架，甚至有媒體報道放入十余個支架，這的確有點多了。“我們也是建議支架能不放就不放，畢竟現在搭橋手術也比較安全，也向微創在發展了。超過3個支架，我們都考慮搭橋。”
二是其他因素。中國醫學科學院阜外心血管病醫院醫學博士、心外科副教授孫宏濤説，在種種復雜因素的驅動下，國內冠脈支架的置入有“擴大化”趨勢。
胡大一説，目前有的地方冠狀動脈ＣＴ做得過泛。沒有臨床症狀，做完ＣＴ檢查以後發現並不是很嚴重的病變，這些人中有的也進行了支架治療。“有的醫生在給患者解釋病情時可能帶有主觀色彩。比如醫生對患者説，你這個病，也能支架也能搭橋，但是支架是不開胸的，搭橋需要開胸動手術，讓患者或家屬看著辦。這種解釋，有時容易誤導患者。”
共同的課題：如何遏止擴大化的使用
專家認為，減少不必要的心臟支架使用，除了提高醫生的臨床技術水準之外，還需要建立相應的規范，並嚴格執行。
首先是醫生自律。胡大一認為，為規范心臟支架合理使用，醫生要加強自律。醫學的最崇高目的是促進健康、預防疾病。過度醫療，過度使用支架，受傷害的不僅僅是患者，受傷害的還包括醫生。醫生對患者過度醫療，最終使醫生丟失患者對他的信任，丟失職業的尊嚴。
第二是嚴格按照臨床路徑進行規范，避免不必要的支架使用。鐘志敏認為，應該嚴格按照原衛生部制定的臨床路徑進行規范，嚴格根據指徵選擇手術方式，可以避免大部分的支架濫用。“搭橋和介入兩種手術沒有優劣之分，需要根據適應症來選擇。”
三是醫保控費。新加坡醫保部門規定，需要放支架的病人，每人最多只能報銷３個，如果超過了，不僅醫保部門不給報銷，並且醫生還要向專門委員會陳述理由。胡大一等專家認為，我國雖然也有“需置入支架超過３個的要和外科醫生會診同意後方可實施”的類似規定，但缺乏必要的監控機制。“應該建立起合理的拒付和懲罰機制。比如給不該裝支架的病人裝了，該搭橋的裝了支架，該用便宜裸支架的用了貴的載藥支架，這些都應該考慮拒付，甚至有懲罰等機制。”
