原標題：讓群眾享受更多利民惠民醫保福利——我市推動職工醫保門診共濟保障機制改革
“以前，在普通門診産生的醫療費用大多不能報銷。現在好了，門診看病不僅方便，一些小病小痛也和住院一樣都能報銷，真是太好了！”近日，市民唐女士在晉中市第四人民醫院就診時享受到職工醫保門診共濟政策後，連連稱讚。
近段時間，隨著醫療改革的深入，“門診共濟”成為市民討論的熱詞。那麼，施行職工醫保門診共濟保障改革，此項醫改新政的實施將帶來哪些變化？“共濟”指的是什麼？怎樣實現個人賬戶家庭成員共濟？改革後對門診報銷有什麼影響？個人賬戶有哪些變化……2月20日，針對大家關注的熱點問題，記者進行了採訪調查。
職工門診看病可報銷
“過去，職工醫保以保住院醫療費用為重心，住院的醫保報銷比例較高，普通門診醫療費用只能通過累積的個人賬戶支付。實施職工基本醫保門診共濟保障機制，補齊了原有制度短板，結束了普通門診醫療費用不能報銷的歷史。”市醫保局待遇保障科負責人王文忠説。
記者了解到，此次改革的核心是將普通門診費用納入統籌基金報銷。建立普通門診統籌，將門診多發病、常見病納入職工醫保統籌基金報銷，政策范圍內報銷比例可達50%以上。擴大門診慢特病保障范圍，全省統一將費用高、治療周期長的惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒症透析等45個病種納入職工門診慢特病保障范圍，門診發生的醫療費用納入統籌基金報銷，政策范圍內報銷比例達到70%以上。
那麼，職工醫保門診統籌的具體待遇是什麼？王文忠介紹，在定點醫療機構，從起付標準看，參保職工在三類收費價格及以下收費類別醫療機構、二類收費價格醫療機構、一類收費價格醫療機構就診，門診統籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次。年度支付限額方面，在一個自然年度內，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付比例方面，在一類收費價格定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付50%，退休職工統籌基金支付55%；在二類收費價格定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付55%，退休職工統籌基金支付60%；在三類收費價格及以下收費類別定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付60%，退休職工統籌基金支付65%。在定點零售藥店，起付標準與開具處方的醫藥機構合並計算為30元/次，在職職工統籌基金支付60%，退休職工統籌基金支付65%。
實現社會大共濟與家庭小共濟
“您參加的職工醫保可以綁定‘家庭共濟’，這樣小孩看病也可以刷你醫保裏的錢了。”2月20日下午，在榆次區人民醫院門診收費處，工作人員正在向一位陪孩子看病的母親介紹門診共濟。在工作人員的幫助下，這位家長很快就完成了“家庭共濟”綁定。
“施行職工基本醫療保險門診共濟，是為了更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題。職工醫保門診共濟政策實施後，實現社會大共濟與家庭小共濟。”王文忠説，大共濟是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內實行共濟保障；小共濟就是允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，在家庭成員間實施共濟保障，這樣既能減輕家庭的醫藥費用負擔，也能防止個人賬戶基金無效沉淀，消除“平時不用，用時不夠，有人用不了，有人不夠用”的現象。
通過家庭小共濟，擴大了個人賬戶資金的使用范圍。以前，參保職工個人賬戶只能自己用，現在由本人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人負擔的醫藥費用，可以由個人賬戶支付。職工醫保可以給家人支付的費用，還包括在定點藥店購藥、購買醫療器械和醫用耗材，以及用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助和長期護理保險等個人繳費，進一步減輕了家庭負擔。
統籌基金報銷之後的個人自付費用，可以通過本人現金支付，也可以通過個人賬戶支付，個人賬戶支付的時候，不僅可以支付本人的費用，也可以支付家庭成員的費用。“需要注意的是，授權人個人賬戶余額超過1000元以上的部分可作為共濟基金，供被授權人使用。授權人可對不同的被授權人設置不同的支付額度/次。被授權人需憑借授權人社保卡或醫保電子憑證，在醫保定點醫藥機構使用共濟資金。”王文忠説。
個人賬戶變化要看仔細
職工醫保門診共濟改革到底改了什麼？個人賬戶的進賬變少了，對參保人的保障是增強了還是削弱了？
王文忠介紹，改革後在計入辦法上，在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員不繳醫保費，每月從全社會籌集的統籌基金中劃撥85元進入個人賬戶。“個人賬戶減少了並不意味著個人保障的損失，而是放到了共濟保障的大池子裏，形成了新的保障機制，把門診費用納入醫保統籌基金支付。從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當于用個人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統籌待遇，最終受益的還是參保職工。”
尤其對于老年人，我省在健全門診共濟保障機制時，普通門診統籌待遇支付向退休人員適當傾斜，年度支付限額比在職職工高200元，報銷比例高5個百分點；進一步增迦納入門診慢特病病種，老年人受益程度會更大，受益面會更廣。同時，參加職工醫保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用。
需要注意的是，在門診就醫只有使用醫保電子憑證或社會保障卡，醫保係統才會自動進行門診統籌報銷計算。不管醫保個人賬戶是否有余額，也要將醫保電子憑證或社會保障卡、處方、檢查單一起交給收費窗口人員，卡內余額不足時再使用現金或掃碼支付，政策范圍內費用才能進入醫保係統按比例報銷。有以下9種情況産生的醫藥費用，職工醫保門診統籌基金不予支付。一是不符合《中華人民共和國社會保險法》規定的醫療費用；二是在統籌區內非門診統籌定點醫藥機構，或在門診統籌定點醫藥機構但未持醫保電子憑證或社會保障卡就醫、購藥結算的；三是在門診統籌定點醫藥機構發生的起付標準以下或最高支付限額以上的門診醫療費用；四是按規定享受住院、門診慢特病、門診特藥等醫保待遇統籌結算後的自負部分；五是未在門診統籌定點醫療機構開具處方，直接在零售藥店購藥的；六是長期異地居住人員（包括異地安置退休人員和長期駐外工作人員）在異地非定點醫藥機構發生的醫藥費；七是臨時外出就醫人員（包括轉診轉院或自行在異地就醫人員）在異地發生的普通門診費用；八是在醫保欠費期間（或醫保待遇等待期）所發生的普通門診醫藥費用；九是其他不符合職工醫保統籌基金支付范圍的費用。此外，參保職工在住院和家庭病床治療期間不得同時享受門診統籌待遇。
門診待遇提高、就醫購藥便利、醫保賬戶“家庭共用”……採訪中，不少市民表示，實行職工醫保門診共濟保障制度，不僅讓廣大職工享受到了實惠，也一定程度上減輕了門診就醫的負擔，是件實實在在的惠民舉措。（記者 郭娟）
