胰島素中國臨床應用百年：産品迭代升級，糖尿病治療率仍偏低

　　今年是胰島素在中國臨床應用的100周年。4月11日，“構建人類衞生健康共同體暨胰島素臨床應用百年紀念”研討會上，糖尿病患者張女士介紹了自己的情況：國家集採後，她日常使用的胰島素産品優泌樂大幅降價。原本一支價格在60-70元，如今僅需約23元。以一個月兩支的用量計算，一年下來用藥費用基本不到600元。

　　張女士口中這個讓糖尿病患者獲益的國家集採，是指2021年第六批國家藥品集中採購，這也是首次針對生物藥進行國家集採。作為用藥需求大、生産工藝成熟的生物藥，胰島素入選首批國家集採生物藥。該批集採涵蓋了臨床常用的二代和三代胰島素共16個通用名品種。中選的42個胰島素産品平均降價達48%，其中近半數是三代胰島素産品。

　　三代胰島素控糖效果及副作用表現均優於二代胰島素，但國內市場仍處於三代胰島素産品替代二代胰島素産品的進程中。價格一度是二代臨床使用佔比更高的原因之一。針對三代胰島素的推廣使用，研討會上，北京大學人民醫院內分泌科主任紀立農説：“以前（集採前）是有價格的（因素）抑制使用，現在已經基本上沒有了。”

　　儘管多方持續努力，在中國，糖尿病仍舊是公共衞生健康領域的重大挑戰之一。紀立農也在現場呼籲，在胰島素中國臨床應用百年之際，應積極帶動胰島素在臨床中的升級換代，加強對糖尿病患者的規範管理。

　  4月11日，“構建人類衞生健康共同體暨胰島素臨床應用百年紀念”研討會舉行。南都記者 趙霖萱 攝

　　胰島素中國臨床應用100周年，歷經三代産品更替

　　“應該來説，胰島素是我們在糖尿病治療領域裏一個里程碑式的藥物。”北京協和醫院內分泌科副主任、主任醫師李玉秀在會上説。

　　回顧歷史，一百多年前，治療糖尿病的唯一方法是飢餓療法。據《突破——胰島素發現創造的醫學奇蹟》一書中介紹，飢餓療法是一種極端的限制病人飲食的療法，通常能讓病人至多維持數月的生命。但患者通常“形容枯槁、慘不忍睹”，很多患者最後不是病死的，而是餓死的。

　　1921年，人類首次成功發現並從動物體內提取出有活性的胰島素。次年，胰島素首次應用於糖尿病患者的治療、取得成功。1923年，北京協和醫院開出了我國第一張胰島素因蘇林處方，標誌着我國首次使用胰島素對糖尿病患者進行治療。

　　百年前胰島素應用的患者病歷。主辦方供圖

　　紀立農介紹，對I型糖尿病患者來説，胰島素需要終身使用，以控制血糖、減少併發癥。對II型糖尿病患者而言，除控制血糖外，大多還存在其他需求，如體重控制、血脂血壓控制。因此，除胰島素之外，還需研發更多創新藥物，爭取能夠同時實現多種目標控制。

　　初代動物胰島素是從豬、牛等動物的胰腺中分離並純化的胰島素。人體注射後可能出現免疫反應、降低胰島素效果，少數人還可能發生過敏反應。一代動物胰島素控糖效果有限。

　　60多年後，二代胰島素誕生。據中科院官網文章介紹，1978年，世界上第一個重組DNA技術藥物——人源胰島素誕生。作為二代胰島素産品，重組人胰島素結構與人胰島素成分完全相同，注射後全身免疫反應和局部過敏反應出現概率大大降低，降糖效果顯著提高。根據起效時間分類，二代重組人胰島素主要分為短效、中效、長效、預混胰島素四類。

　　上世紀90年代，科學家發明了胰島素類似物。胰島素類似物是利用基因工程生産的第三代胰島素，通過對胰島素結構的修飾或改變其理化性質，使其更符合生理需要。根據起效時間分類，三代胰島素主要分為超短效、長效、預混胰島素三類。

北京大學人民醫院內分泌科主任紀立農在研討會上致辭。趙霖萱 攝

　　紀立農在會上介紹，與二代重組人胰島素相比，在相同的血糖控制的水平下，使用三代胰島素類似物低血糖發生的風險下降。後者是一種更安全的胰島素。

　　但是，相對較高的價格一度阻礙着三代胰島素在中國更廣範圍內的使用。

　　作為首批國家集採的生物藥，胰島素産品平均降價48%

　　2021年，第六批國家組織藥品集中採購首次針對生物藥進行集採，胰島素成為首批國家集採生物藥。

　　藥品集中帶量採購主要針對在醫保目錄內、臨床必須、用藥量大、金額高的藥品。與化學藥相比，生物藥之間的臨床替代性並不明確，缺少一致性評價。此外，生物藥生産工藝複雜，産能受限，因此企業難以在短時間內調整産能産量。種種因素導致前五批國家集採沒有涉及生物藥。

　　在胰島素發現並成功提取一百周年之際，2021年，國家首次針對生物藥進行集採。集採涵蓋了臨床常用的二代和三代胰島素共16個通用名品種，中選胰島素産品平均降價48%。其中，降幅最大的是禮來生産的三代胰島素（精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液25R），降幅近74%。

　　據新華社報道，這次集採全國醫療機構首年採購需求量約2.1億支，按集採前價格計算，涉及採購金額約170億元，集採後預計每年可節約費用90億元。

　　南都記者梳理發現，在中選的42個産品中，近半數是三代胰島素産品，價格降幅明顯。紀立農對南都記者説：“以前（集採前）是有價格的（因素）抑制（三代胰島素）使用，現在已經基本上沒有了。”

　　北京協和醫院內分泌科副主任、主任醫師李玉秀在研討會上致辭。趙霖萱 攝

　　研討會上，李玉秀指出，隨着近年胰島素帶量採購的深入執行，藥物大幅降價，患者負擔顯著降低。集採進一步縮小了第三代胰島素與第二代胰島素的價格區間，助推臨床應用上的升級換代和患者用藥依從性的提升。

　　國內糖尿病治療率、控制率低，糖尿病患者年輕化

　　近年來，我國糖尿病患病率不斷提高，患病人群呈現年輕化趨勢。國際糖尿病聯合會（IDF）於2021年發布的數據顯示，我國20-79歲的糖尿病患者人數由2011年的9000萬增加至2021年的1.4億，增幅達到了56%。到2030年，這一數字預計將達1.64億。

　　不僅如此，我國糖尿病患病還呈現年輕化趨勢。一項發表於2021年的研究發現，我國18至29歲人群中II型糖尿病的患病率已達2%，30至39歲人群達6.3%。

　　然而，我國糖尿病治療率和控制率仍處於較低水平。2021年《美國醫學會雜誌》發布的研究報告顯示，2018年我國成人糖尿病患病知曉率為36.7%，僅有32.9%的患者接受過規範治療。其中，只有半數患者的血糖得到了有效控制。

　　令人遺憾的是，報告發現，與2013年相比，這些數據並沒有顯著差異。

　　糖尿病管理仍是公共衞生健康領域面對的難題。《“健康中國2030”規劃綱要》中對糖尿病防治提出明確要求：到2030年，我國18歲及以上居民糖尿病知曉率要達到60%及以上。糖尿病患者規範管理率要達到70%及以上。糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病併發癥篩查率也要持續提高。

　　如何實現這些目標？破局之道何在？

　　李玉秀建議，一方面要推動優質醫療資源下沉到基層，提高基層醫生整體水平。“（胰島素）價格再低，沒人用、不敢用，也起不到好的效果。”她説，不僅要讓醫生學會“照方抓藥”，也要幫助他們有能力根據患者情況，因人而異調整胰島素用藥情況。

　　另一方面，應加強糖尿病健康知識普及與教育。李玉秀在臨床中發現，長期隨診患者依從性較高，血糖管理較好。通過糖尿病知識教育，能讓更多患者有意識管理自己的血糖水平，長期、穩定配合醫生用藥。

　　禮來制藥董事長兼首席執行官戴文睿 (David A. Ricks)提出，科技是解決疾病最有力的武器。回顧歷史，他認為百年前胰島素的規模化應用，開啟了醫學界與醫藥工業界的合作創舉，使糖尿病從一種致命性的疾病變為一種可控制的慢性疾病。如今，科技仍將會是人類同疾病較量最有力的武器。

　　此外，遏制糖尿病發病年輕化更離不開健康的生活環境。紀立農團隊的研究發現，40歲之前被診斷為糖尿病的患者，發生中風、心梗的機會要明顯高於年齡較大時被確診的糖尿病患者。

　　紀立農認為，生活方式導致超重、肥胖是造成糖尿病患病的重要原因。因此，他在會上再次呼籲全社會共同營造良好健康的生活環境，預防糖尿病年輕化。