雙向轉診“提倡”容易“推動”難

　　世説新語

　　雙向轉診必須是在經濟杠桿和政策引導的情況下才能轉起來。

　　目前的一些政策措施雖然提倡上下級醫院雙向轉診，但卻沒有真正有力地推動雙向轉診，造成大醫院不管大病小病一律通殺，甚至不該住院的病人也住院了，主要原因在于：

　　一是盲目要求大醫院降價而沒有合理的補償。在大醫院推行廉價醫療，但醫院收費總價卻沒有下降，加劇了過度醫療。尤其是從藥品上獲得的利潤下降之後，政府沒有相應的措施支援，同時在市場的利益驅動下，醫院又不可能低價運作，因此“薄利多銷”不僅成為醫院“促銷”的手法，更是很多地方的主調。這種結果無疑促使病人往大醫院跑，結果總的費用比改革前還高。雖然提高了病人的報銷比例，而實際上卻加大了支付方（病人與醫保）的支付總量。

　　二是在促進公立醫院公益性回歸上，沒有實質性措施。可以這麼説，多項的改革並沒有真正體現公益性。不管病人還是醫院，不管是服務的需求還是服務的提供，都是在市場的法則下運作，大醫院不會“放過”病人，小醫院也不會多付出一分辛勞。公益性的監督機制也無法發揮作用，因為沒有經濟的杠桿調控。

　　三是醫生的勞動價值沒有回歸。由于醫生的勞動價值都是變相通過非醫療性“創收”，政策上並沒有一項有效的措施吸引醫生下沉，只是單純地“號召”醫生到基層去。因此基層沒有醫生，病人分流也就無法進行。假如醫生的勞動價值在大小醫院的差距不大，醫生也不是通過過度醫療來獲得獎金，我認為，很多醫生還是願意到基層的。

　　四是分級分段治療仍停留在口號上，沒有有效的激勵政策鼓勵病人和醫院主動雙向轉診。比如要求三級醫院科目齊全，導致本來一些可以“下放”的專業或者不需要這麼多床位的專業，因為評審而一個也不少。又比如，康復科的建立對大醫院要求特別嚴格，而忽視康復病人下放率和對基層康復指導服務輻射力，使大醫院的康復患者比基層康復的還多得多。

　　五是支付制度毫無約束性。雖然有的地方醫保監督很到位，但是不在行，或者礙于人情公關，結果在大醫院什麼病都可以報銷，即使有差距，但也起不到約束作用。加上激勵政策無力，醫院與病人都願意盡量使用完“限額”。在病人與院方有利的情況下，誰願意回到基層？

　　事實上，雙向轉診必須是在經濟杠桿和政策引導的情況下才能轉起來。從各地的情況來看，如果不是這兩個支點共同支撐，平衡一定被打破，不是上轉不起來就是下轉不下去。要使它轉起來，無非就是使群眾看病更加方便、安全和有效。除此之外，我們要注意這幾個方面：

　　首先，要認識轉診的主體是就診者，而不是服務提供者。上轉容易下轉難，主要是醫療服務的安全性和有效性使就診者客觀上容易接受上送而難接受下轉。因此，在推行雙向轉診的過程中，不僅要採取一些措施來約束和激勵衛生服務的供方醫療機構，還應該注意培養病人對基層醫院的信任感，並為他們提供優質的就醫體驗。

　　其次，確立強有力和有效的首診制度。這是在保證上述條件之後的一個支援手段。首診制度不是主要的，醫療服務的有效性才是主要的。除非就診者是自費的，完全自由選擇的，否則，所有醫保、公費的就診者必須首先通過社區醫院的首診，才可以轉診。就診者有良好的首診傾向對雙向轉診實施有促進作用。因此，要積極推行社區首診制，努力改變就診者的就醫習慣，使更多的人傾向于選擇病後首診在社區。

　　第三，在以上兩項確定之後，加大首診在社區的宣傳對雙向轉診的推行有重要意義。就診者對首診在社區的正確態度對雙向轉珍的實施有促進作用，社區首診制度的實行與完善是分級醫療和雙向轉珍的關鍵性環節在雙向轉診制度中起基礎性作用，是實現雙向轉診的有效途徑之一，因此，在推行雙向轉診制度的同時，不僅要加強對雙向轉診制度的宣傳，也要加強對首診在社區這一制度的宣傳，使就診者從主觀上能夠認同首診在社區這一制度，從而促進就診者良好雙向轉診意願的培養，有效地推動雙向轉診的順利實施。

　　廖新波（廣東省衛計委巡視員 網名：醫生哥波子）