軍醫支招：實施心肺復蘇 降服戰場死神
開欄的話
深化國防和軍隊改革大幕開啟後，全軍官兵緊緊圍繞“能打仗、打勝仗”的目標，緊盯未來戰場，以“仗怎麼打，兵就怎麼練”的要求積極投身練兵打仗實踐中。部隊打勝仗，醫療作保障。做好防護與急救，是減少戰場傷亡率、保持部隊戰鬥力的關鍵。本版即日起開設“聚焦未來戰場·防護與急救講堂”專欄，邀請我軍醫學專家為基層衛勤人員及官兵講解防護與急救方法，以提高廣大官兵在未來戰場及聯合作戰演兵場上的自救互救能力。
本期話題
據記載，歷次戰爭中由創傷導致的心臟呼吸驟停位居首位，針對戰創傷心臟呼吸驟停進行心肺復蘇，是提高戰創傷救治成功率的重要保證。如何瞄準戰創傷中心臟呼吸驟停這一惡魔的靶心，精準扣動扳機降服戰場死神？本期邀請武警總醫院急救醫學中心主任王立祥，結合自己多年從事臨床心肺復蘇的實踐，依不同戰創傷心臟呼吸驟停特點，為廣大官兵講解如何精準實施心肺復蘇術。
搶救程序
心肺復蘇（簡稱CPR）是指針對呼吸、心跳停止所採用的搶救措施。即以人工呼吸替代自主呼吸，以心臟擠壓形成暫時人工循環並誘發心臟的自主搏動。最新心肺復蘇指南中強調黃金4分鐘，即心臟呼吸驟停4分鐘內實施心肺復蘇術，32%能救活，4分鐘後降低為17%。若能使心肺復蘇程序個體化乃至精準化，救活率則會更高。
心肺復蘇在搶救程序上分A-B-C（A-airway氣道、B-breath呼吸、C-circulation循環）、C-A-B、A-C-B等多種模式。但就每一個心肺復蘇個體而言，無論從形式到內容可能會有所不同，如果僅拘於某一模式，一部分傷者將會失去心肺復蘇機會。
針對軍隊各類救助人員的技能水準不同，現場一人救助與多人救助的狀況差異，在心肺復蘇操作程序上要有相應改變。如非專業救護人員在實施心肺復蘇時，不必再評估患者的脈搏和循環症狀；對於不會人工呼吸或是因懼怕傳染不願口對口人工呼吸的救助人員，可以不受搶救程序框架所限，只進行不間斷的胸外按壓步驟。即使戰場救護條件允許，也不必一味等待專業人員進行氣管插管，在遇到心臟驟停的患者時，不要被口對口人工呼吸的步驟誤導，因為胸外按壓才是最重要的。
由於戰場惡劣的環境，如果能在發生心臟驟停的第一個5分鐘之內利用除顫器進行除顫，其復蘇是最成功的。但鋻於戰場的實情，亦應鼓勵第一目擊者和急救人員在無除顫器的狀況下，可首先實施心前區叩擊術。具體方法：以左手掌平放在心前區，右手握拳用中等力量連續快速地叩擊在左手背上3至5次，有時可很快使心臟恢復跳動。若無效時，應立即改用胸外心臟按壓術，同時進行口對口人工呼吸。
搶救方法
臨床上心臟復蘇基本方法及輔助方法有很多，基層衛勤人員及目擊官兵在戰場實際應用時，需要結合心臟驟停患者當時的自身及周圍情況，選擇合適的個體化復蘇方法，方可獲得最佳復蘇效果。
適“時”施法。根據心臟驟停患者在搶救過程中的不同時段表現出的病理生理機制的不同，應適“時”地選用個體化復蘇法。在戰場救助時，對於預測可能會發生心臟驟停的傷者，應不失時機地採取前瞻性、干預性的綜合預防猝死措施。比如戰場常見的擠壓綜合症的傷員，因身體受壓超過一定時限，當擠壓被解除後，會引起全身各臟器損傷，嚴重時可發生心臟驟停。故對於此類傷者，在解除壓迫部位以前，就應適時採取舉措防範猝死的發生。
因“地”施法。根據患者發生心臟驟停時的場所，順勢因地制宜地選用心肺復蘇方法，為傷者進一步轉運及生命支持爭取寶貴時間。戰場環境複雜多變，有無建築起火、車輛起火、爆炸、濃煙、有毒氣體或者敵人的接近等等都是施救時應綜合考慮的問題。要在不傷害傷員的情況下移動和轉運傷員，就是要根據戰爭環境不同的需求，選擇因地制宜優化的心肺復蘇方案。如戰爭爆炸現場，對困在廢墟狹窄空間內心臟呼吸驟停的傷員實施緊急心肺復蘇救治時，救援者就應打破以往常規胸外按壓時橫向站位，採取傷者頭側的豎向站位姿勢進行胸外按壓心臟復蘇，藉以彌補狹窄空間不利於進行復蘇的窘境。
順“勢”施法。根據戰場傷員創傷部位的不同，實施順勢而為的心肺復蘇方法。以往對於戰爭環境中腹部創傷的患者，在特殊條件下出現心臟呼吸驟停時，常用的心肺復蘇方法有胸外按壓、開胸心臟按壓心肺復蘇技術。然而胸外按壓在腹部外傷情況下難以充分發揮作用，達不到令人滿意的復蘇效果。雖然開胸心臟按壓心肺復蘇術效果優於胸外按壓心肺復蘇術，但受戰場上環境複雜惡劣，技術要求較高等限制而無法實施。對於腹部已經存在開放性傷口的心臟驟停傷員，施救者可利用腹部開放的切口，順勢而為地利用膈肌的上下移動來抬擠心臟達到心肺復蘇的目的。
搶救時限
以往患者心臟驟停後實施心肺復蘇術20-30分鐘，未見恢復自主循環，則宣告終止心肺復蘇術。按此標準執行存在主觀因素誤差，並未充分認識到部分患者有適當延長心肺復蘇時間而成功的特殊性。尤其是隨着對戰創傷心臟呼吸驟停的進一步認識，對部分傷員，通過適當延長心肺復蘇時間，可成功挽救傷者的生命。但如何適當地進行精準化延長心肺復蘇時間呢？需要考慮以下幾個因素。
特殊病因。溺水、低溫（凍傷）、強光損傷、藥物中毒等，可適當延長心肺復蘇時間。例如，海水淹溺傷員在長時間淹沒於水中後仍有完全復蘇的可能。分析其原因係“潛水”反射起着重要保護作用，故通過延長心肺復蘇術時間仍可能存活。
特殊群體。我軍平戰時承擔着維護人民安危的重任，對於一些特殊人群，尤其是5歲以下兒童終止心肺復蘇時需特別謹慎。因小兒對損傷的耐受能力較成年人強，即使已經出現無反應狀態，某些重要的腦功能仍可恢復。故官兵遇到此類傷者，可適當延長心肺復蘇時間。
特殊條件。在戰場特殊醫療環境之下出現心臟驟停時，比如在野戰醫院，因為監護與治療設施齊備，有訓練有素的衛勤人員參與，可適當延長心肺復蘇時間。
總之，心肺復蘇是戰創傷救援的重中之重，是心臟呼吸驟停傷員救援成功與否的關鍵。如何在複雜多變的戰場環境中，科學有效地實施精準心肺復蘇，需要人們依據不同的情形，準確把握、因地制宜、因人而異地實施精準個體化心肺復蘇程序、方法乃至終止時限，以降服心臟呼吸驟停這一戰場死神惡魔，提高傷員心肺復蘇搶救的生存率，以確保我軍履行能打仗、打勝仗的時代使命！
【專家檔案】王立祥，武警總醫院急救醫學中心主任、教授、博士研究生導師，兼任中國研究型醫院學會心肺復蘇學專業委員會主任委員、中華醫學會科學普及分會主任委員等職，中國腹部心肺復蘇學創始人、全軍醫學科技“十二五”心肺復蘇重點項目專家，構建起“胸-腹-肢立體心肺腦復蘇”及“四位一體”院前急救體系，發明復蘇救援裝置及方法20余種，榮獲全國優秀科技工作者終身榮譽稱號。（王立祥）
