許樟榮：糖尿病足病的診治與預防

    (二)嚴重的足潰瘍

    對於潰瘍已經深及超過Ⅰ度或有穿透性創傷病史，表現為足部紅腫、超過1個月持續不愈的患者，應該積極地進行足部X線檢查，以及早地發現骨髓炎。測量潰瘍的大小是重要的，這可以判斷癒合的過程。跟蹤潰瘍的周邊和(或)照像對了解癒合過程也是有用的。應該迅速地研究潰瘍不癒合的原因，包括患者在家裏有無得到充分的休息。如果所有這些方面都考慮到了，都是做得滿意的，就應該強調血供的問題。即使在純粹的神經性潰瘍患者，也可能存在基礎的影響潰瘍癒合的血管受損。血管供血不全的成功處理可以明顯地促使潰瘍癒合。如果不強調減輕足底的壓力，單獨的換藥很難使潰瘍癒合。較新的“活性”敷料已經被提倡使用於慢性靜脈性潰瘍，但還沒有廣泛地應用於糖尿病。潮濕的環境有利於肉芽組織的生長。創面癒合因子和生物合成皮膚的使用以及新技術正開始逐漸在臨床上應用。一些特殊的敷料主要用於一些難治性潰瘍。大多數神經性或神經缺血性潰瘍在適當的處理和減輕壓力後可以達到外科的創面癒合。許多報告已經將潰瘍分為可癒合的和難以癒合的。重要的是識別出哪些患者治療失敗，需要新的治療。如果沒有客觀測量潰瘍癒合的方法，就難以識別出這些患者。潰瘍的測定和標準化的描述非常重要。神經性潰瘍治療失敗有多種原因，如減輕足底壓力不夠、清創不夠、感染未得到滿意控制、沒有能識別出或者沒有糾正血液供應不足、患者治療順從性差等。只有所有的這些因素都被考慮到，包括血管造影和血管重建，或者讓患者充分減壓後，這種潰瘍才能被稱作為非癒合潰瘍。這種潰瘍是罕見的。一旦潰瘍癒合，患者仍然處於將來發生潰瘍的高度危險中，教育、足部護理、足踝外科的治療、合適鞋襪和仔細的隨訪對於預防潰瘍再發是必要的。深部潰瘍通常是由表淺潰瘍發展而來。深部潰瘍的患者應該常規接受足的X線檢查。如果懷疑有骨髓炎，但在X線平片上又不明顯，應該做Tc－99m放射性同位素檢查和標誌的白細胞掃描。也可以利用CT和MＲI掃描。如果探針觸及骨，這意味着患者合併有骨髓炎，應該加強治療。壓力減輕仍然是主要的治療。但是，控制和治療敗血症和積極清創的重要性明顯增加。如果患者全身情況很好，不存在播散性感染的證據，患者就可以在門診處理。潰瘍需要定期的清創。出血意味着神經性潰瘍的清創是足夠了。在合併缺血性時，清創不必過於積極。患者可能需要住院以進一步檢查有否骨髓炎和是否需要這方面治療，如外科清創或靜脈應用抗生素。應該盡最大可能控制好糖尿病。高血糖時，創面癒合困難。根據國外的經驗，有效的基本的清創和保守治療可以使60%以上的這類潰瘍癒合。如果需要外科清創，這種清創的目的是一次性地清除所有感染的組織。必要時行部分截肢，常見的是跖和有關的足趾(放射狀截肢)，如果血液循環良好的話，這種截肢癒合良好。清除所有的感染和(或)壞死組織會改善患者代謝狀態，在血供良好的神經性潰瘍患者，即使存在廣泛的壞疽，預後仍然良好。神經缺血性潰瘍患者的局部手術會産生較大範圍的難癒合的創面，因此，在前足和其他的外科手術前，保證周圍組織的血液供應是重要的。如果不能觸及脈搏，患者有血管疾病，儘管給予足夠的處理或外科截肢，潰瘍也難以癒合。改善或恢復血供可以避免截肢，至少是明顯地改善預後。動脈旁路手術在糖尿病患者與非糖尿病患者的效果是相似的。一旦潰瘍癒合，移植物的失敗已經不會導致截肢，因為已經癒合的組織對血供的要求明顯地低於潰瘍的組織。血管外科手術後的保肢率是遠遠高於手術血管的長期開通率。抗生素應該應用於所有深的潰瘍，而且至少在開始就應該選用廣譜抗生素，直至明確致病細菌。從較深的組織取樣培養、血液中發現細菌生長，可以證實分離培養結果的可靠性。臨床試驗已經證明，聯合口服或靜脈使用環丙沙星( ciprofloxacin)和克林達黴素(clindamycin)是有效的。門診患者也可以應用這些抗生素或者單用克林達黴素，這是治療輕重度感染的有效抗生素，也是治療骨髓炎長期應用的抗生素。如果患者已經住院，一旦感染得到控制，就可以在門診治療，使用減輕壓力的支具。這種潰瘍的進展很緩慢，最終應該達到完全癒合。定期測量潰瘍大小是重要的，以確保“看上去在好轉/無變化/惡化”的判定。臨床上，主要是根據經驗決定敷料的選擇。理論上，應該使用比較潮濕的潰瘍癒合環境並有一定的可吸收性來處理創面的滲出。泡沫敷料是首選的或次選的敷料。

    (三)足潰瘍合併局限性壞疽

    局限性壞疽常見於趾端和後跟處。這些部位是動脈供血的末端，側枝循環很少。作為全身供血不足在足部表現的一個徵象，可以在單純的神經性病變的基礎上合併神經缺血性表現，遠端壞死，導致感染性血管炎和遠端動脈閉塞。對於所有發生局限性壞疽的患者而言，必須進行血管病的評估。在單純足趾壞疽的患者，臨床上可以沒有動脈供血不足的表現。如果存在可以治療的動脈供血不足，糾正這種供血不足將明顯地增加組織的保存量。血管成形手術和近端的重建外科對於糖尿病患者和非糖尿病患者一樣是有效的。糖尿病患者的下肢血管病變通常是在腘動脈的分叉以下。一般而言，血管成形手術治療動脈閉塞的成功率與血管狹窄的程度或血栓的長度有關。對於狹窄、範圍小的血管重建手術，如果操作者技術嫻熟，其成功率可高達90%以上。如果遠端流出道不好，儘管手術非常成功，但是臨床症狀並未可以得到良好改善。這種遠端血管需要進一步的治療。長期的再閉塞仍然是一個問題。即使有好的流出道，技術上獲得成功，但是，內膜可增生或再次發生閉塞。這種再閉塞率約為50%，取決於隨訪的時間。糖尿病患者的這種再閉塞率與非糖尿病患者是相似的，仍然可以再次行血管成形手術。即使血管再次狹窄或閉塞，也還有足夠的時間以利創面的癒合。一旦潰瘍已經癒合，需要再次手術的可能性要比有潰瘍的患者明顯為低。肢體的保存率要高於手術後的血管開通率。糖尿病具全身性病變的性質。這些患者在手術前還往往合併其他的糖尿病併發癥。老年糖尿病患者更是如此。圍手術期的治療需要多學科的人員來完成，這類患者手術風險很大，需要十分謹慎處理。