許樟榮：糖尿病足病的診治與預防

    二、糖尿病足潰瘍的分類

    最常用的足潰瘍的分類系統是Meggitt-Wagner系統。該系統將有危險因素但是還沒有潰瘍的稱之為0級。1級是局限於皮膚的表淺的潰瘍，2級是穿透皮膚並影響到肌腱或骨組織的潰瘍，但是並無骨髓炎。3級是深部潰瘍並有骨髓炎。4級是有局限性壞疽的足(腳趾或前足)。5級是具廣泛壞疽的足。Meggitt-Wagner分類法的一個明顯的問題是在1級～3級合併動脈供血不足時不能區分。這種合併缺血的潰瘍癒合很差，也不能區分1級～4級有否感染，感染的足預後很差。儘管如此，在許多研究中已經證明，Meggitt-Wagner分類能夠為截肢的危險性提供較為準確的指導，仍然作為其他分類方法的金標準。Texas的分類作為主要的分類依據，通過判定潰瘍的深度和是否缺血，能夠比較準確地了解潰瘍的預後。

    三、糖尿病足病的預防

    降低危險性的基本點是進行糖尿病足的預防和保護教育以及盡可能地除去已經存在的糖尿病足危險因素。足保護教育必須簡短和定期重復以使患者行為改變，獲得最大效果。主要的足保護教育包括需要定期的、至少每天一次的檢查足以了解有否新的足損傷和檢查鞋襪是否合適。糖尿病足潰瘍的危險人群指的是合併以下情況的糖尿病患者:以前有潰瘍史、周圍神經病變、周圍血管病變、關節活動受限、骨畸形、糖尿病腎病、視力障礙、有過度飲酒病史、單獨生活的患者及老年患者。

    糖尿病足保護教育的基本原則:(1)沒有足病危險性的患者僅僅需要一般的有關足衞生和鞋襪的知識。(2)評估患者足保護的知識。如果患者理解能力有限，可以邀請其配偶或其他有關人員參加。(3)鼓勵患者積極參與足保護教育。(4)檢查足，有問題立即報告醫務人員。(5)每次穿新鞋後都要檢查足，購買足趾頭有足夠空間的鞋子，每天在穿鞋前，檢查鞋子裏有否異物。(6)定期看足醫。(7)修剪趾甲時應該水平地剪足趾甲。(8)避免燙傷。(9)絕不要赤足行走。(10)加強隨訪和足保護教育，將足保護要點告訴患者家庭成員和其他的有關醫務人員。

    四、糖尿病足潰瘍的處理

    (一)表淺的潰瘍

    特別是神經性潰瘍，形成於壓力承受點，例如跖骨頭或足底的突起處，包括進展性Charcot關節病的中趾皮膚增厚僵硬的足底。如果鞋子過淺，鷹爪樣腳趾趾背受擠壓可出現潰瘍，足的外側或內側也可出現潰瘍，特別是形成胼胝的部分。表淺潰瘍的形成是由於壓力導致皮膚血流減少、皮膚自溶和破壞。神經病變使糖尿病患者在足潰瘍形成後還無知覺，繼續行走、增加皮膚壓力和繼續穿着緊的鞋子。繼續行走導致足的惡化。一些不為患者知道的因素可以加重潰瘍。估計糖尿病足潰瘍時要特別注意患者的鞋子。臥床休息可以使潰瘍或創傷癒合。一些因素是容易識別的，如熱水燙傷或修剪腳趾甲不當引起的潰瘍。不管潰瘍的起因如何，減輕壓力是處理足潰瘍的一項基本原則。跖骨頭部位的皮膚潰瘍可以通過不同的方法來減壓、糾正。臥床休息，並有足夠的足跟保護或許是最有效的，但是難以貫徹。而且，臥床本身也有不利，如果住院，則費用昂貴。因此，許多不限制患者活動的減低壓力的方法被研究。必須強調，這種治療方法下的不限制活動指的是一些輕度的行走活動，如上廁所而不是指可以外出旅行。老年人經常獨居，有的還嗜飲酒或者不着保護性的鞋，這些患者對治療的順從性很差。大多數可行走的足潰瘍護理治療裝置包括了一定的壓力重新分佈的鞋墊和鞋子或支具。穿鞋引起的趾背和遠端的潰瘍能通過穿推薦的適當寬度和厚度的鞋而容易地被減壓，必要時可配以鞋墊或在足趾處填充物。每次患者就診時，均要對胼胝予以清創。這不僅僅是為了對潰瘍減壓，也是為促進癒合。過多的胼胝是患者行走過多的一個徵象。前足的胼胝也可見於神經缺血性患者，特別需要進行仔細地清創。神經性潰瘍清創時出血的發生，意味着已經到達有活力的組織。如果可能的話，神經缺血性潰瘍不應該過度地清創。有時判斷糖尿病足潰瘍有否感染很困難。壞死、腐肉和紅斑並不普遍，患者很少有全身的感染症狀。潰瘍表面的培養往往呈現出多種細菌生長的可疑的結果。清創時刮下的組織培養，特別是深部的外科清創時，對於了解感染的致病菌有更好的意義。然而，這也可以出現治療上的誤導。在治療潰瘍感染時首選廣譜抗生素。但是，什麼樣的患者需要預防性應用抗生素最近還有爭議。最近，美國感染學學會發布的糖尿病足合併感染臨床診治指南強調，沒有感染的單純的神經性潰瘍不必應用抗生素;不主張預防性應用抗生素。