許樟榮：糖尿病足病的診治與預防
作者簡介：許樟榮教授，解放軍第306醫院、全軍糖尿病中心主任，主任醫師。享受國務院頒發的政府特殊津貼和軍隊科技人才津貼。國際糖尿病足工作組成員(中國唯一的代表)，國家衞生部中國糖尿病教育項目專家組成員;中華醫學會內分泌學分會委員，中華醫學會糖尿病學分會第二屆足病學組組長，全軍內分泌學會副主任委員等;《中華糖尿病雜誌》等多本雜誌編委及審稿專家。分別獲國家科技進步三等獎、軍隊醫療成果二等獎、軍隊科技進步二等獎、省級科技進步二等獎各1項;軍隊科技進步三等獎8項，在國內外專業雜誌和學術會議上發表論文共140余篇，參編糖尿病專業參考書10部，主編糖尿病專業科普書2部，醫學科普書1部，翻譯《國際糖尿病足臨床指南》。
【摘要】糖尿病足病主要的發病因素包括感覺運動和自主神經病變、周圍血管病變、關節活動受限和局部壓力增加，與其對應有各種臨床表現。本文介紹了糖尿病足潰瘍的最常用的分類系統Meggitt-Wagner系統，並指出其目前存在的問題，同時介紹了Texas分類的應用特點。本文詳細描述了如何針對糖尿病足潰瘍的危險人群，遵循糖尿病足保護教育的十項基本原則進行糖尿病足的預防;重點闡述根據糖尿病足潰瘍的不同程度(表淺的潰瘍、嚴重的足潰瘍及足潰瘍合併局限性壞疽)給予對應的處理。
一、糖尿病足病的定義及主要發病因素
糖尿病足病的定義是發生於糖尿病患者的與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。患者從皮膚到骨與關節的各層組織均可受累，嚴重者可以發生局部的或全足的壞疽，需要截肢。糖尿病足處理不當會導致病情急轉直下，嚴重致殘，甚至死亡。糖尿病足病主要的發病因素包括感覺運動和自主神經病變、周圍血管病變、關節活動受限和局部壓力增加。其他的慢性併發癥也影響着糖尿病足的發生和發展。糖尿病足病患者的平均年齡超過60歲。2型糖尿病老年患者合併周圍血管病變和神經病變均很常見，加上老年人本身檢查和保護足的困難，老年糖尿病患者就更容易發生足的問題。近些年來，糖尿病患者合併足潰瘍和周圍缺血明顯增加。周圍感覺運動神經病變是90%的糖尿病足潰瘍的主要原因。糖尿病周圍感覺運動神經病變隨着糖尿病病程的延長而增加。神經病變最常見的症狀是麻木、針刺樣疼痛、燒灼感和感覺過敏，典型的表現為夜間加重。臨床體徵是手套襪套樣的感覺缺失。痛覺、精細的觸覺和溫度覺缺失是與小的(常常是無髓鞘的)神經纖維受損有關。震動覺和定位感覺的缺失是與大的(通常是有髓鞘的)纖維受損有關。所有的糖尿病患者中大約有11%的患者有疼痛的症狀，可以是非常嚴重的。一些患者僅以糖尿病足作為周圍神經病變甚至糖尿病本身的特點。患者由於足部出現膿性分泌物的氣味才發現有神經病和糖尿病，這種情況並不少見。缺乏症狀絕不等同於沒有糖尿病足的危險因素。患者可能對其足很不注意，其原因是感覺缺失。運動纖維缺失是周圍神經病變的另一種後果，導致足部小肌肉的萎縮，引起曲肌與伸肌的失衡，造成鷹爪趾，跖骨頭突起和跖骨腳墊前移。足的這些部位的壓力增加，可以發生潰瘍。糖尿病神經病變患者的步態明顯改變，造成足壓力分佈異常，更容易發生潰瘍。神經病變患者的步態問題和足損傷的危險性都明顯增加，在老年患者尤為突出。有視力障礙者，足潰瘍的危險性更加惡化。自主神經病引起許多問題，如心血管、胃腸系統和泌尿生殖系統，與糖尿病患者足潰瘍增加有關。足的汗腺去神經化導致乾裂、皮膚萎縮和胼胝形成。這種情況下可以發生嚴重的皮膚開裂，容易感染。小血管的交感神經張力降低也引起小血管阻力下降，動靜脈短路增加。在神經病變的足，靜脈內的氧分壓增加至接近動脈的水平。因此，無血管疾病的糖尿病自主神經病變患者，休息時的血流是增加的，足背靜脈膨脹。開始時，整個血流增加引起毛細血管壓力增加。然而，一段時期以後，這可以導致微血管硬化，再加上糖尿病神經病變的動靜脈短路，就造成局部的營養缺乏和缺血，足病的危險性就增加。自主神經病變和大血管病變的同時存在可以進一步惡化組織的供氧。糖尿病患者常伴有大血管病變。估計，糖尿病患者周圍血管病變患病率是非糖尿病患者的20倍。血脂紊亂、血小板功能障礙、血凝增加和內皮功能損害均在動脈硬化的發病中起着作用。糖尿病周圍血管病變的表現與非糖尿病患者相同，間歇性跛行、休息時疼痛、潰瘍和壞疽是主要的臨床表現。但是，並存的周圍神經病變可以掩蓋血管病變的症狀，嚴重的缺血發生時，患者可以沒有疼痛。與非糖尿病患者相比較，糖尿病患者膝以下的較小的血管如脛、腓血管是更嚴重地被累及，病變程度嚴重。這意味着，整個血管病變均可被累及，更容易引起截肢。並存的心腦血管病變使得糖尿病患者血管手術後的長期存活時間縮短。中層動脈鈣化是糖尿病患者常見的血管問題，可以在X線片上被觀察到。中層動脈鈣化與糖尿病周圍感覺神經和自主神經病變有關。中層動脈鈣化與增加的心血管死亡率明顯相關，與糖尿病腎病有關，是糖尿病患者死亡的一個獨立的危險因素。有神經病變的糖尿病足病患者中層動脈鈣化的程度則明顯加重。足部血管的脈搏仍然是是否存在周圍血管病變最好的臨床指標。
有神經病變的患者可以有嚴重的血管病變而無疼痛發生，這是由於痛覺閾值消失的原因。足背動脈搏動的缺失説明有血管疾病，即使腓動脈搏動是正常的且沒有進行性跛行或休息時疼痛。任何的紫紺和周圍壞死都説明動脈供血不足。如果行走的距離下降，糖尿病間歇性跛行患者的血管重建外科手術應該予以考慮，即使還沒有出現壞疽。間歇性跛行距離的下降是標誌着糖尿病患者早期的進展急速的動脈血管病變。與非糖尿病患者相比，在同等程度的血管病變，糖尿病患者有更高的截肢率。延誤有效的干預會造成嚴重後果，提倡在出現壞疽徵象之前或一旦明確缺血性足潰瘍時就進行干預。糖尿病患者常有廣泛的膠原異常，其主要的病理機制是膠原的糖化。糖化引起膠原束的增厚和鉸鏈。這種改變造成的臨床表現之一是增厚的、發緊的和蠟狀的皮膚，導致關節運動受限。足的關節運動受限主要影響了距關節。該關節可以為行走時的衝擊力提供緩衝作用。該關節運動受限就增加了足底的壓力，是發生足潰瘍的危險因素。大足趾的伸展障礙，所謂的“榔頭樣僵硬”，可以損害足趾的適應性伸展而容易發生潰瘍。運動神經病變和關節運動受限與足部壓力增加有關。胼胝形成也引起足壓力增加和皮膚乾燥，可以進一步增加這種壓力異常。患者的年齡和體重並不明顯影響壓力增加，這或許是因為足的相對面積隨體重增加而增加。長期的過多壓力間歇性地作用於足底，就如過度行走時異常壓力作用於足底一樣，可以導致組織炎症和最終形成潰瘍。糖尿病足的動靜脈短路增加和充血性受損時反應障礙也在潰瘍形成中起着作用。在非糖尿病患者，炎症性疼痛往往迫使患者在發生足潰瘍前讓足休息。感覺缺失的患者即使發生潰瘍後還在繼續走路。因此，單獨的壓力增加，在沒有感覺性神經病變時，不會引起足潰瘍。在大多數的糖尿病專科，足壓力測定並不作為常規。仔細地觀察和用手觸診可以發現壓力增加的區域，然後採用合適的鞋墊來使足底壓力重新分配，這並不需要昂貴的壓力測定系統。其他危險因素包括既往有足病史(復發的足潰瘍很常見)、糖尿病引起患者對感染的抵抗力下降、吸煙、合併有其他的糖尿病併發癥(尤其是合併嚴重腎病、低白蛋白血症、浮腫)等。
