原標題：把高血壓管起來，社區的突破口在哪
➤“滙豐中心成了社區居民的看病首選。很多高血壓患者都是在日常診療中發現的，隨後我們就會為病人建檔，進行健康管理。”
➤截至目前，太原市高血壓患者基層規範管理服務率78.27%，管理人群血壓控制率79.34%，高血壓患者家庭醫生簽約率達到90.13%
和大多數基層醫療服務點一樣，滙豐社區衞生服務中心嵌在社區最熱鬧的地段，是附近居民最常光顧的公共場所之一。
成立於2006年的滙豐社區衞生服務中心，位於山西省太原市尖草坪區，目前承擔着5個居委會2萬餘名居民的基本醫療及公共衞生服務工作，服務人口年齡結構偏大，65歲以上老人佔比超過兩成。
為服務好居民健康，滙豐社區衞生服務中心針對老年人口多、高血壓等慢性病患者多的特點，積極利用醫聯體的專家資源提升自身服務能力，並通過為患者佈置“家庭作業”等妙招，在基層防治和管理高血壓等慢性病上不斷探索，得到社區居民肯定。
“我們要成為日常病痛的首選項，健康管理的引領方。”滙豐社區衞生服務中心主任劉海峰説。
滙豐社區衞生服務中心在高血壓等慢性病防治管理上的這一角，也折射出山西省提升群眾對基本公共衞生服務的感受度和滿意度、試圖擺脫高血壓患病率居全國前列的努力。
以太原市為例，據了解，太原以高血壓醫防融合管理為突破口，創新績效評價機制，提高精細化管理水平，完善信息化支撐，持續提升基層高血壓慢性病管理能力和水平，取得顯著成效。
據太原市衛健委提供的數據，截至目前，太原市高血壓患者基層規範管理服務率78.27%，管理人群血壓控制率79.34%，高血壓患者家庭醫生簽約率達到90.13%。抽樣顯示，高血壓患者對項目滿意度達到82.9%。
太原如何構築基層高血壓防控的“堡壘”？又對其他地方有何借鑒？
山西省太原市滙豐社區衞生服務中心組織健康沙龍活動（2019年3月攝） 滙豐社區衞生服務中心供圖
先讓患者願意上門
5月26日下午4時，滙豐社區衞生服務中心的繳費掛號窗口外仍有幾十名患者排隊，其中包括很多從其他社區慕名前來的居民。
然而就在前些年，像很多社區衞生服務中心一樣，滙豐社區衞生服務中心一度門可羅雀。
醫療水平有限，只能打打疫苗買買藥，這是很多居民對社區衞生服務中心的印象。信任缺失，自然少人登門看病，中心對居民的各種服務也就無從談起。
在劉海峰看來，想要開展好工作，對高血壓患者進行健康管理，首先得讓居民願意上門，然後通過對上門患者的日常診療和體檢等服務中，識別出需要做好健康管理的高血壓目標患者。
換言之，社區衞生服務中心自身的能力必須提升，要能先看病、看好病，接着再管病、管好病，幫助居民樹立重預防、保健康的理念。
為提升自身服務能力，2013年1月，山西中醫學院附屬醫院滙豐社區指導基地掛牌成立。滙豐社區衞生服務中心得以將三甲醫院優質的臨床帶教、診療資源引入基層，在全科診療基礎上，開設中醫婦科、兒科、呼吸、心血管及內分泌等特色科室，醫聯體專科醫師每週定期出診，中心醫療服務水平快速提升。
數據顯示，全中心門診診療人次由2012年的7500人次上升到2019年的近6萬人次。疫情背景下，2021年全中心門診診療人次仍達到5.8萬人，相當於一個縣級醫院一年的門診量。
“滙豐中心成了不少社區居民的看病首選。很多高血壓患者都是在日常診療中發現的，我們會為病人建檔，進行健康管理。”劉海峰説。
三甲醫生解讀體檢結果
槐園社區82歲的獨居老人趙鳳林患有高血壓，她經常從幾百米外的家中步行到滙豐社區衞生服務中心量血壓、做體檢。
中心工作人員為趙鳳林建立了詳細的健康檔案，她住院期間的檢查結果也應她要求交給滙豐社區衞生服務中心存檔，以便家庭醫生能掌握她的身體健康狀況。
趙鳳林説她最喜歡拿着結果聽醫生分析，並根據醫生建議調整自己的生活習慣。“有時我沒聽懂醫生的話，就會拿着檢查單去找社區醫生。我感覺社區醫生的診療沒有醫院的快節奏和緊張氣氛，醫患交流更充分。”趙鳳林説。
體檢結果分析是滙豐社區衞生服務中心進行健康管理服務的重要一項。
劉海峰認為，基層公共衞生特別是老高糖（老年人、高血壓、糖尿病）管理，不能只停留在紙面管理、數字考核等較為單薄的層面，應該開展豐富、科學的保健服務，很多高血壓病人反映，通過及時的健康監測和診療措施，自己住院的次數有所減少。
而開展豐富、科學的保健服務離不開專業能力的支撐。
據了解，在醫聯體建設初期，中心工作人員發現，一些來自三甲醫院的專科醫師在其工作的醫院病人很多，根本看不完，下社區後反而病人變少，專家有力使不出。中心便把90%的65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者的健康體檢結果交由醫聯體醫師解讀，既提高體檢報告解讀的質量，又使專科醫師在社區坐得住、有事做，更重要的是通過將病人主動推送給醫聯體專科醫師、給專科醫師分任務等，創造出居民、患者與專科醫師一對一的接觸機會，使更多的社區慢性病患者獲得實惠。
為患者佈置“家庭作業”
在滙豐社區衞生服務中心，記者注意到，很多高血壓患者都拿着一個綠皮的“家庭作業本”，裏面記錄着患者的診療信息、血壓、運動、飲食情況。
中心健康管理師程秀琴介紹説，醫生佈置“家庭作業”的方式，有利於喚醒患者的健康管理意識，最終達到改變患者不良生活方式、規範藥物治療及動態觀察健康指標的目標。
88歲的高血壓患者陳玉蘭每天都要完成這項“家庭作業”。她的體會是：記錄一下，效果很不一樣。
陳玉蘭解釋説：“一來，自己每天都想著完成‘作業’，會更注意遵守醫囑，二來，醫生根據詳細數據的診斷也更準確。”
據了解，滙豐社區衞生服務中心的家庭醫生團隊根據病情不同，會以2～4周為一個時間間隔，為高血壓患者“佈置作業—收取作業—批改作業”。
“做得好的患者，我們會用多種形式予以鼓勵；做得不夠好的患者，全科醫生或專科醫生會對患者進行定期整體評估，再由護士或健康管理師按照要求，督促指導患者管理細節，推進良性互動。”滙豐社區衞生服務中心工作人員説。
“家庭作業本”的設計背後，體現的是明確慢性病管理中的各方職責，尤其是重視患者自身作用的理念。
據了解，依託醫聯體核心醫院，滙豐中心將優質的專科診療資源與基層社區家庭醫生管理團隊捆綁，組建了10個家庭醫生服務團隊，參與簽約服務。每個團隊均包含1名三甲醫院專科醫師、1名社區全科醫師、2名社區護士或健康管理師、熱心社區衞生服務的志願者或可服務簽約家庭的各方社會資源，以及患者自己組成。
“這個構架的形成與角色定位更能體現整個團隊的工作思路和管理效果，使其更具目的性、靈活性和實效性。”劉海峰説。（記者 馬曉媛 李紫薇）
