軍醫提醒：老年肺炎發病的五大危險因素

    作者簡介：王萍主任，解放軍第306醫院呼吸科。

    年齡大于65歲本身可能不是引起老年肺炎發病率和死亡率增高的最重要危險因子，但有可能使老年人易處于基礎危險狀態。老齡、氣管插管、慢性疾病、營養不良、接受免疫抑制劑治療等都是老年人易患肺炎的高危易感因素。

    1 口腔內正常菌群變貌及吞咽咳嗽反應降低導致阻止病原體侵入的能力降低

    正常情況下，口腔內棲有非病原性菌群，主要為口腔鏈球菌、韋榮球菌類和消化球菌類細菌。牙隙隱蔽處又有放線菌類和少量肺炎球菌、溶血性鏈球菌和流感嗜血桿菌等病原性細菌，但在正常菌群影響下不易增殖。老年人多不關心口腔衛生，或由于應用抗生素、營養缺乏及齒齦炎等，口腔中易檢出革蘭陰性桿菌。或又有胃、食管反流而污染口腔時，可導致口腔菌群改變。研究發現嚴格的口腔衛生管理能夠減少住院患者和老人的肺炎發生率。在防禦功能中，唾液的分泌和流動以及吞咽對維持口咽部正常的細菌平衡非常重要，老年人經常用口呼吸，口腔幹燥，黏膜表面不易為唾液所“洗刷”。而且唾液中分泌型IgA隨增齡而減少。Brukiene VJ 等發現唾液分泌減少使其對老年人的保護作用降低。另外，老年人常常服用的藥物也會引起唾液分泌減少，包括三環類抗抑鬱藥、利尿劑、抗精神病藥、止吐藥以及抗組胺藥等。口腔和牙齒疾病也增加唾液中的細菌，引起定植菌變化，這些因素會使吸入性肺炎發生率增加。老年人吸入異物後，嗆、咳等上呼吸道保護性反射減弱，吞咽與聲門關閉動作常不協調，同時將反流的胃內容物吸入氣管內，其中混入大量細菌和胃酸, 易引起吸入性肺炎。EbiharaS 等發現吸入性肺炎患者的咳嗽反射減弱。因為血管緊張素轉換酶（ACE）基因插入/缺失和咳嗽反射相關，MorimotoS 等研究發現ACE 基因缺失是老年肺炎的獨立危險因素。van de Garde 等檢測了134 例住院的肺炎患者第2、3、5、10 天以及康復時的血漿ACE 的活性，發現肺炎患者的血漿ACE 活性顯著降低。Arai T發現ACEI 類藥物有減少腦卒中患者的肺炎發生率。

    2 老年人氣道廓清機制降低

    老年人痰液中黏性成分增加，咳痰能力減退，導致氣道開放度減低，多有氣道閉塞的傾向，這種情況尤其在老年性肺氣腫中表現尤為明顯。老齡人常因病毒感染而使氣道細胞受損，支原體感染可使纖毛脫落，肺炎球菌則可使纖毛處于麻痹狀態，均致氣道黏膜纖毛廓清功能低下。老年人由于上呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液、唾液分泌減少，黏膜-黏液係統的防禦功能下降，病原體易在上呼吸道定植，並且繁殖,成為老年肺炎發生的病原學條件。老年人的肺泡、肺泡囊、肺泡管及呼吸細支氣管隨年齡增長呈擴張性變化，肺彈性收縮力、呼吸肌力降低，對咳嗽的反應能力減弱，且老年人常伴有多臟器功能障礙，造成老年人肺部感染時的症狀體徵常被掩蓋。

    3 肺泡防禦能力降低

    老年人小氣道杯狀細胞數量隨年齡的增大而增多，分泌亢進，黏液分泌增多，同時黏膜纖毛運動減弱，氣管壁、肺組織的彈力減弱，使氣管腔內的分泌物排出不暢，容易産生黏液潴留。老年人喉、咽腔黏膜萎縮，感覺減退，容易引起吞咽障礙，使食物嗆入下呼吸道，口咽部的寄殖菌也隨之進入。老年人的巨噬細胞吞噬、趨化性和中性粒細胞殺菌作用等非特異性免疫反應低下，而通過淋巴細胞實現的特異性免疫反應更差。表現為T 細胞減少及IL-2 低下、NK 細胞增加以代償地維持免疫功能，B 細胞亦形減少，但IgG 及IgA 增加，唯補體係統改變不大，即體液性免疫相對穩定。所以，從肺泡防禦角度而論，老齡人對受細胞性免疫制約的病毒、真菌及原蟲以及細胞內寄生菌如結核桿菌、軍團菌和衣原體等的抵抗力均將降低。

    4 肺外因子導致的老年人肺炎多發

    老年人一般有多種內外科疾病，各器官功能衰退、營養缺乏狀態等, 均可直接或間接影響老年人肺炎發生率, 並左右其病情嚴重程度與預後。腦血管意外後遺症、血液病、胃食管反流和糖尿病對肺炎的影響較大，例如糖尿病時微迴圈障礙致肺毛細血管床縮減, 神經損害所致咳嗽反射抑制, 反覆感染致黏膜纖毛係統異常，脫水所致上氣道幹燥，以及低營養狀態等均屬肺炎易發因子。糖尿病患者肺部結締組織的膠原蛋白和彈性蛋白修飾，以及由慢性高血糖誘導的糖基化蛋白導致的微血管病變，使其肺泡基膜增厚，肺彌散功能的減退，對病原體抵抗力下降。徐軼等通過單因素分析研究發現低蛋白血症的老年患者醫院獲得性肺炎的發生率是清蛋白正常老年患者的12 倍。

    老年人胃腸道消化吸收功能的下降，消化酶分泌減少，影響營養的吸收，影響了患者的營養狀況。且老年性肺炎起病急驟，病情重，病後大多食欲不振，食物及水攝入量嚴重不足，患者處于營養不良狀態，而感染又進一步促進營養消耗，二者形成惡性迴圈。Riquelme OR 等研究社區獲得性肺炎患者營養狀況和預後的關係，發現在老年組和青年組，營養不良都會導致更長的住院日期和更高的死亡率。Barnett JB等研究發現低鋅狀態可能是老年人患肺炎的一個高危因素。低鋅狀態損害人的免疫功能，減弱人對病原體的抵抗力，和肺炎發生率以及肺炎病程息息相關，增加抗生素的使用時間並且增加老年患者的死亡率。微量鋅補充療法對于老年人肺炎發病率幹預的有效性需要隨機、雙盲、對照實驗來確定。Meydani SN也證實正常血清鋅濃度的老年肺炎患者比低血清鋅患者的病程更短、抗生素使用療程更短。

    5 院內感染

    醫院感染與侵入性操作、藥物作用的關係密切。Deng Z研究發現再次住院、進ICU 治療、10 年或者10 年以上的copd 病史、免疫抑制劑、抗生素的使用、經鼻插胃管、機械通氣、H2 受體阻滯劑或者抑酸劑使用、1 周內發生的中樞神經系統疾病、意識障礙、仰臥位、清蛋白<35 g/L 均是老年人醫院獲得性肺炎的獨立易感因素。PPAR- 激動劑噻唑烷二酮類藥物，比如羅格列酮和吡格列酮有活化糖皮質激素受體並且有免疫調制作用，Singh S 等發現此類藥物提高2 型糖尿病患者的肺炎和下呼吸道感染的發生率。Garcia-Vidal研究表明沒有接種肺炎鏈球菌肺炎是社區肺炎再發的危險因素。大型手術、腔鏡手術、氣管插管、導尿與持續導尿、血液透析、靜脈和肌內注射、腫瘤放療與化療、介入治療等切入性診療操作均為醫源性危險因素, 這些醫源性因素可破壞人體自身天然的免疫屏障, 從而對人體造成真菌感染的不良後果,尤其是氣管切開、霧化吸入、呼吸機應用更是老年真菌性肺炎的危險因素。

    基于老年肺炎的易感危險因素，我們能夠有的放矢地加強吞咽功能鍛煉、接種疫苗、增強免疫力等措施，力爭減少肺炎的發病率和死亡率，防范于未然。