·半月談記者：董小紅 李驚亞 梁軍           

　　部分貧困地區“超能力”出臺保障政策，醫保基金面臨“穿底”風險；一些貧困戶“賴床不走”，甚至爭先恐後當“患者”……半月談記者調研發現，由于基層大病病種標準缺失、監管乏力，部分民營醫院蓄意騙保等，一些貧困地區小病大治普遍存在，“偽患者”屢見不鮮。應盡快研究出臺符合實際、可持續的健康扶貧保障長效機制。

　　“醫院比養老院都舒服”

　　記者在四川、貴州、甘肅等地多個貧困地區走訪了解到，貧困地區小病大治、浪費醫療資源情況並不鮮見。

　　農村貧困人口大病兜底工作，是推進並落實健康扶貧工程的重要內容，是實施精準扶貧的重要舉措。但在實際落地實施中，個別不具備能力的地區“超能力”實施救助政策；部分貧困戶“賴床不走”成為醫院“釘子戶”，甚至有貧困戶子女不贍養老人，把貧困生病老人一股腦甩給政府……

　　“當前四川大力推進醫療扶貧，改善貧困戶醫療條件的同時，也出現了一些貧困戶小病大治、不願出院、過度佔用醫療資源的問題。”

　　四川一基層幹部説，目前不少貧困地區通過醫療救助，幫助貧困戶擺脫因病致貧、因病返貧的困境，當地也做了不少工作。但在按規定實行“貧困戶在縣城內住院治療零支付”後，縣醫院很快門庭若市，一些簡單的小病原本門診就可以解決，部分群眾還是要挂專家號，甚至病好也不願出院。

　　記者近期在四川省某縣調研時也發現，一些貧困戶感冒頭疼等小病都要去縣醫院治療，不少群眾還強烈要求必須住院，一般不待上一個星期左右不願意離開，當地基層醫院醫生有苦難言。

　　在貴州省一個縣醫院，一些貧困戶三天兩頭不管有病沒病都願意來醫院住著，有的甚至把醫院當成了養老院。

　　“一些貧困戶認為病房條件好，水電費也不用給，有專家又安全，發病了還有醫院兜著，比養老院都舒服。”該院醫保科副主任坦言，一些貧困戶甚至爭當“患者”，沒病也要賴在醫院。

　　記者在多個貧困縣走訪發現，不少貧困縣醫院的多個科室都有幾個“釘子戶”。醫生護士苦口婆心做了很多工作，他們也不願意離開。一些老“釘子戶”甚至直説：“這裏住著舒服，死也要死在這裏，不要趕我們走。”

　　某地一貧困戶，曾是一名村裏的健康扶貧“釘子戶”。去年，他生了小病，非要去省城看病，駐村扶貧幹部拗不過，連夜開車送他去了省城，但他賴著不走。沒過多久，住院費不夠了，駐村幹部自己給他墊了錢，結果他第二天就取了錢出院，去商場買了一身名牌衣服……該村駐村扶貧幹部説起此事，神色很無奈。

　　部分地區醫保基金面臨“穿底”風險

　　記者調研了解到，一些貧困地區兜底政策“關懷過度”，醫保基金面臨“穿底”風險。

　　記者調研了四川、甘肅、貴州一些比較典型的貧困縣，發現一些貧困縣對貧困戶的醫保報銷比例非常高，有的超過90％，部分縣甚至實現百分之百。貧困患者在縣級人民醫院，個人自付費用及政策外費用都由政府兜底，不分大小病全部實行免費治療。

　　據西部某省醫療保障局統計，2017年6市州的34個貧困縣醫保基金當年收不抵支。該省醫保局基金監管處一名工作人員説，正在逐步調整，停止執行此前出臺的類似“對貧困人口自負合規醫療費用年度累計超過3000元以上全部兜底解決”等政策。

　　“因為政策不太合理，過度保障脫離了經濟落後的實際省情。報銷政策對貧困戶有利，會誘導貧困人口小病大治，給醫保基金帶來壓力。”該工作人員説。

　　此前，西部另有一省對貧困戶醫保報銷並未設立起付線，導致醫保基金難以支撐，今年不得已取消了該政策，現在貧困戶報銷起付線是一般農戶的一半。

　　當前醫療行業缺乏對過度診療的界定標準，也讓貧困地區制定健康扶貧政策面臨窘境。

　　“國家沒有相關標準，一個病怎麼治療算是過度治療？我們基層操作起來很困難。”四川省廣元市蒼溪縣一公立醫院負責人説，有的貧困戶明明患小病，因為缺乏相關的治療標準，一直嚷著“到處疼”，各種檢查做完也沒事，但就是説自己身體不舒服不出院，醫護人員也無計可施。

　　西南財經大學教授湯繼強分析，基層醫保監管機構人力缺乏，有的縣就一兩個工作人員，根本難以承擔基層醫保監管職責，更無法有效識別過度醫療行為。

　　以甘肅省為例，該省基層醫保監管單位編制短缺嚴重，通渭縣5個編制，其中4個為副局長。基層普遍缺少專職執法監督機構，沒有直屬監督執法單位，鄉村一級更是沒有醫保工作人員。

　　部分民營醫院故意套取醫保基金，誘導貧困戶小病大治。記者在多地走訪調研時發現，在一些偏遠山區，有的民營醫院每個星期都有麵包車走街串巷，以到村裏義診為名，誘導貧困戶到醫院住院，實施小病大治，借機套取醫保救命錢。

　　念好多重“緊箍咒”，杜絕地方“各搞一套”

　　農村貧困人口大病兜底工作，是推進並落實健康扶貧工程的重要內容，但短期脫離實際的“超能力”保障，不僅會“慣壞”部分貧困戶，也破壞了國家政策長期有效施行。不少貧困戶和基層幹部呼吁，健康扶貧要警惕福利陷阱，進一步加強頂層設計，細化大病病種等相關標準，避免大病兜底“好經”被念歪。

　　貴州省盤州市人民醫院院長胡鴻等專家呼吁，一方面國家要加強對欺詐騙保行為的打擊力度，另一方面也要加快對基層大病病種的統一標準認定，避免各地因缺乏標準而“各搞一套”，無形中加劇小病大治現象的泛濫。

　　對基層過度診療亂象，監管部門亟待念好多重“緊箍咒”，在當前基層人力資源缺乏的情況下，可適當探索通過大數據資訊平臺加強監管。2017年起，四川開始推廣監管大數據平臺，區別于傳統的人工審核保單方式，大數據資訊平臺可以基于海量醫保數據進行實時審核，通過精準提煉挂床住院、過度診療、分解住院等違規行為數據特徵，一旦發現異常表現，就能自動提醒預警。

　　一些基層幹部認為，國家在持續健全貧困群體大病保障政策體係的同時，還應加快推行按病種分類報銷，針對重大病種給予報銷傾斜，對于普通病種需要住院治療的可以適當降低報銷比例，細化各類標注，從而提高醫保資金使用效率。

　　記者從國家醫療保障局了解到，目前國家醫保局正著手治理貧困地區過度保障政策，堅決制止脫離實際的待遇政策，逐步取消和規范不合規的過度保障措施，保持貧困群眾待遇政策的穩定性和連續性。