為全面落實黨的二十屆三中全會精神，促進優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，推動醫療衞生工作重心下移、醫療衞生資源下沉。近年來，鳳岡縣衞生健康局始終堅持以黨建為引領，秉持人民至上、生命至上的原則，牢固樹立“大衞生、大健康”的理念，圍繞全民健康網格化服務體系建設工作總目標，積極探索基層健康治理的全新模式，實現了“小網格”捍衛“大健康”，增進了人民群眾在健康方面的獲得感、幸福感和安全感。
構建慢性病健康服務綜合管理網絡架構
用過早餐，收拾好血壓計、血糖儀、數據登記表格等物品，王寨鎮衞生院新民院區的村醫粱飛開始了一天的工作。他是新民村老寨組的一名網格員，主要負責該組51名高血壓和3名高血糖“兩高”患者的日常血糖、血壓監測以及隨訪工作。來到新民村老寨組高血壓患者梁官興家中，幾句簡單的問候之後，粱飛熟練地操作起血壓計測量血壓。
“以前總是頭暈，以為是年紀大導致的。就到村衞生室一測，發現血壓偏高，村醫立即&&上級醫院，經過細緻的診斷治療，我被確診為高血壓。此後，村醫囑咐我按時服藥，並安排了網格員每個月來家2至4次幫我測量血壓，我的血壓控制得相當不錯。”新民村老寨組村民梁官興開心地説。
鳳岡縣衞生健康局通過精準優化慢性病網格化管理服務模式，按照“縣級醫院—鎮（街）衞生院—村衞生室”三級聯動機制，全縣設立慢性病管理中心1個，服務中心3個，管理服務中心14個，隨訪門診97個，公衛網格288個。通過“1+1+N”組建家庭醫生網格服務團隊，網格醫生聚焦於常規病症和養生保健等方面，給予線上線下的指導並進行健康科普；對於“一老一小”這類特殊群體，提供家庭病床、上門巡診等居家醫療服務；面對急危重症患者，負責協調轉診事宜。憑藉“小網格”構建“大服務”，助力“大健康”，施行精準式的全民健康網格化服務，給網格內的群眾帶來疾病“防篩診治康”整體性、連貫式的醫療衞生服務。
提升慢性病網格化管理團隊成員的綜合素養
“每家的健康檔案、老年人的體檢、慢性病的隨訪、兒童及孕産婦的健康管理……新建社區共有802名慢性病患者，要是在過去，我一個人根本忙不過來。”新建社區衞生人員王化金介紹，“如今社區劃分為3個小網格，每個網格小組由3名醫護人員組成，對轄區慢性病患者進行動態且全方位的健康管理，並完善自測管理手冊以及匯總登記本”。
“作為網格長，主要負責督促網格員完成工作任務，根據網格員的信息反饋，一旦發現病情不穩定的患者，及時進行健康干預，倘若病情嚴重，要立刻向上一級管理員報告。我們隨時都能撐握全鎮慢性病患者的情況，減輕了網格員不少工作負擔，更關鍵的是提高了工作效率。”新建鎮衞生院公衛科科長吳金倩説。
為增強慢性病網格化管理團隊成員的綜合素養，鳳岡縣衞生健康局制定了《慢性病網格化培訓管理制度》。按照逐級培訓的原則，分別開展一二級管理機構的培訓，再由一二級管理員組織開展三級管理員的培訓。針對網格化管理團隊成員的職責差異和個人素質不同，縣級醫院還對各級成員進行有針對性的培訓。對於二級管理員，主要解讀政策、制度和方針；對於三級管理員，主要開展基本醫療技術、基本公衛服務、組織協調能力、健康行為改善、健康素養提升、健康傳播技巧等方面的培訓教育。
讓慢性病管理效果有“證”可循
永和鎮魚塘村的一位癲癇病患者，在網格醫生進行隨訪時，患者血壓控制不佳且出現頭暈等症狀，考慮患者有癲癇病史，隨訪醫生立即將其轉診至永和鎮衞生院慢病門診進行就診，醫生根據其病史、血壓情況及伴隨症狀進行對症處理，並叮囑患者按時按量服藥，低鹽低脂飲食。作為慢病門診的醫生，當班醫生定期在魚塘村的網格化管理群中通過電話或微信進行隨訪管理，得知此事後，他讓當地村醫&&該患者。通過與村醫及患者電話溝通，發現患者回家後症狀減輕以後未規律服藥，反復出現血壓時高時低及頭暈疼痛等情況。慢病門診醫生意識到情況不妙，因為高血壓並伴有癲癇患者，反復血壓惡化極可能加重癲癇發作，還可能造成心腦血管疾病，甚至生命危險。於是，他當天&&作為三級管理員的永和鎮衞生院魚塘村衞生室慢病項目負責人，通過提醒患者規律服藥，定期隨訪監測患者血壓情況，全力為患者健康保駕護航。鳳岡縣2024年第三季度高血壓、糖尿病患者基層規範管理服務率分別達到88.99%和86.49%，患者服務滿意度均達90%以上。2023年基層診療人數1315299人，全縣總診療人數2085726人，佔比63.06%，基層診療人數較往年持續增加。
不同人群的分級診療，使鳳岡縣緊密型縣域醫共體慢性病管理的每個環節都得以落實，也讓“縣、鎮（街）、村”三級診療服務體系的運行更加順暢。慢性病的管理過程固然關鍵，但管理效果如何檢驗？為此，鳳岡縣緊密型縣域醫共體構建了“過程+結果”的公共衞生考核模式，通過“平均壽命”和“慢性病平均死亡年齡”這兩個指標，讓慢性病管理效果有“證”可循。
鳳岡縣衞生健康局通過實施“一體兩翼”戰略，合理運用並整合縣、鎮（街）、村三級醫療衞生資源，形成緊密型縣域醫共體。“一翼”是醫療服務，通過提高醫療技術水平和服務能力，解決患者看病遠、看病難、看病貴的問題。另一“翼”是公共衞生服務，以基本公共衞生服務為切入點，讓群眾少生病或不生病的成效顯現。 （陳伯練）
