原標題：提升保障水準 拓展使用范圍 ——甘肅省職工醫保門診共濟保障政策問答

    市民現場辦理醫保業務。 （資料圖）

    近日，“職工醫保門診共濟”成為熱詞。為什麼要實施門診共濟？“共濟”後對職工報銷有什麼影響？個人賬戶有怎樣的變化？自己的醫保如何“共濟”給家人……針對群眾關心的熱點問題，本報記者邀請甘肅省醫療保障局相關負責人進行解讀。

    問：為什麼要實施門診共濟保障改革？主要想解決什麼問題？

    答：實施門診共濟保障改革的目的，主要是將普通門診醫療費用納入醫保統籌基金報銷范圍，提高參保職工門診就醫整體保障水準。

    自2001年我省全面建立職工基本醫療保險制度以來，一直實行統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式。其中，統籌基金為全體參保職工共用共濟，主要用于保障住院和門診大病，個人賬戶由個人支配使用，主要用于解決門診小病和藥品支出，個人賬戶超支不補、結余歸己。但是長期以來，個人賬戶資金大量沉淀，造成“有病不夠用、沒病用不了”的情況發生，部分需要治療的參保人員特別是老年人門診醫療費用負擔較重。隨著社會老齡化加速和人民群眾醫療服務需求的變化，個人賬戶基金使用效率低、互助共濟功能不足的問題日趨凸顯。

    據此，為了充分提高醫保基金使用效率，真正把寶貴的醫保基金用在需求較大的老年人群和病患群體身上，切實減輕其門診醫療費用負擔，根據黨中央、國務院全面深化醫療保障制度改革的工作部署，我省全面對標國家政策標準，同全國其他省份同步開展門診共濟保障改革，通過建立職工醫保普通門診共濟保障制度，將普通門診醫療費用納入醫保統籌基金報銷范圍，改革醫保個人賬戶的計入標準，將小部分金額調整到納入統籌基金池子用于門診報銷，在不增加單位和個人繳費負擔的前提下，有效提高了參保職工門診就醫整體保障水準。

    問：實施門診共濟保障改革後，參保人保障提升體現在哪些方面？

    答：主要是將多發病、常見病的普通門診醫療費用納入了統籌基金支付范圍，個人門診保障效益顯著提升。

    改革前，參保職工在普通門診的就醫費用僅由個人賬戶解決。改革後，普通門診醫療費用納入職工醫保統籌基金報銷范圍。我省在做好保持門診慢特病醫療保障政策不變的基礎上，將普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構年度起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內門診醫療費用（含檢查費），納入統籌基金支付范圍。

    以參保職工郭某為例，其繳費基數為5400元，改革前，個人賬戶每月計入單位繳費的1%（54元）和個人繳費的2%（108元），每年計入個人賬戶為1944元，改革後，原單位繳費部分共計648元劃入統籌基金，個人繳費部分1296元仍然計入個人賬戶。按照郭某所在統籌地區的門診統籌政策標準，郭某可以在普通門診享受1380元的報銷，門診保障標準提高了732元。

    又如，平涼市87歲的退休職工趙某，養老金為4210元/月，改革前，個人賬戶每月計入繳費基數的3.2%（134.72元），每年計入個人賬戶1616.64元；改革後，個人賬戶按照每月90元的標準定額計入1080元，年度共減少計入536.64元。今年1月，趙某先後兩次在二級醫院門診就醫，分別發生門診醫療費用915元和1350元，分別報銷了464.75元（第一次扣除200元起付標準後按65%報銷）和877.5元（達到起付標準後直接按65%報銷），共計報銷1342.25元。如本年度內，趙某在二級醫院再次發生門診醫療費用，還可報銷152.75元，門診保障效益顯著提升。

    問：我省普通門診共濟待遇機制是怎樣的？

    答：原則上一個自然年度內，起付標準按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定。

    一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內醫療費用，納入統籌基金支付范圍。原則上起付標準按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定；支付比例是在職職工為60%左右，退休人員為65%左右，對不同級別醫療機構設置差別化支付比例。具體起付標準、最高支付限額和支付比例由各統籌地區根據基金承受能力科學測算、自主確定。上述標準隨經濟發展作相應調整。

    參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡或身份證在本地定點醫藥機構門診就診的，實行即時結算。參保人員在異地普通門診就診時，應選擇已開通普通門診醫療費用異地聯網結算的定點醫療機構進行直接結算。

    問：有網民稱“個人賬戶劃入少了，‘吃虧了’”，對此該怎麼看？

    答：這筆錢並沒有“丟失”，而是通過“資金平移”，為自己門診就醫“儲蓄”保障。

    表面上看，個人賬戶新計入的金額減少了，但並不意味著個人的醫療保障權益損失。這筆被認為“丟失”的錢，是用來增強門診保障的大“基金池”，使個人抵禦疾病風險的能力更強了。大多數年輕人都患病少，到年老的時候需要花費較高醫療費用，但是僅靠個人賬戶的個人積累是有限的。改革後，通過“待遇置換、資金平移”，門診整體保障效益得到有效提升，在不增加單位和個人繳費負擔的情況下，體弱多病的參保職工能夠獲得更多統籌基金報銷，也就是把基金用在真正需要他們的人身上，更好地保障患病人群治療需求。

    問：個人賬戶劃入額度變少後，就醫購藥問題該怎麼解決？

    答：可通過普通門診就醫“大共濟”和家庭共用“小共濟”解決。

    此項改革實施後，參保職工在普通門診就醫可通過“兩種共濟”獲得更好的保障。一是“大共濟”，即建立門診共濟保障機制，在全體參保人群中實行共濟保障。二是“小共濟”，即拓展個人賬戶使用范圍，在家庭成員中實行共濟保障。就是説，個人賬戶可支付職工本人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人負擔醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的個人負擔費用。通過家庭共濟賬戶關聯後，個人賬戶還可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

    問：方案實施後，我省參保人待遇保障情況如何？

    答：根據國家基本政策框架和我省《實施辦法》的具體規定，省內各統籌地區于2022年6月底前制定出臺了實施方案，今年1月正式啟動實施。

    從政策效果來看，雖然改革後個人賬戶劃入額減少小部分，但大多數參保職工的保障水準是提高的，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診報銷待遇，特別是病患人群和老年人受益更多。

    從報銷數據來看，自今年1月1日我省全面啟動職工醫保門診共濟改革以來，新政策已為201萬參保職工在普通門診結算4.3億元，改革紅利正在逐步釋放，病患人群和老年人受益更多。新甘肅·甘肅日報記者 李永萍