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留 學 申 請 評 估 表

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基 本 情 況  
　姓　　名： ＊出生日期： 年 月 日
 ＊性　　別：  ＊職　　業：
＊學　　歷： ＊專　　業：
＊畢業學校： ＊畢業時間：
＊擬留學國家： ＊擬學專業：
擬讀學歷層次： ＊是否有拒簽記錄：
                    （如有，請註明國家）
外語水平： TOEFL得分： IELTS得分： GRE得分：

擔保人情況  
　項　　　　　目　
經濟擔保人1
經濟擔保人2
經濟擔保人3
　姓　　　　　名
＊與被擔保人的關係
＊職　　　　　業
＊職　　　　　務
工　作　單　位
＊年　　收　　入
＊擔保金額（人民幣）

擔 保 形 式  
　項　　目　
金額（人民幣）
備註
＊銀行存款
＊股　　票
＊債　　券
＊不 動 産
其　　他
合　　計

聯 係 方 式  
&&地址：　
電話： ＊E-mail：
郵編：   傳   真：