新華網寧波7月8日電（邐琛）基層是健康中國建設的“神經末梢”，也是全民健康素養提升的前沿陣地。7月3日下午，作為2025年全民健康素養促進行動基層動員會——浙江站的重要組成部分，基層醫聯體共管與慢病管理創新圓桌討論在寧波市第二醫院鎮海分院舉行。多位來自寧波一線的社區衞生服務中心負責人與慢病管理專家齊聚一堂，圍繞醫聯體協作、慢病共管、居民健康素養提升等話題展開深入探討，分享基層實踐經驗，探索破解慢病管理難題的新路徑。

近年來，糖尿病、高血壓、心腎代謝疾病等慢性病多病共存形勢嚴峻，基層醫療機構在管理體系、技術能力與服務模式方面面臨多重挑戰。為此，寧波各基層醫療機構依託醫聯體&&，創新管理理念、整合優質資源、引入信息化手段，逐步探索出一批具有推廣價值的本土經驗。

寧波市第二醫院內分泌科副主任醫師夏金盈

“基層是健康素養提升的主戰場，也是慢性病管理破局的關鍵。” 寧波市第二醫院內分泌科副主任醫師夏金盈在主持環節&&，國家正在推進的《全民健康素養提升三年行動（2024—2027年）》提出，要實現從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，推動健康理念深入人心，基層醫療正是實現這一目標的重要依託。

會上，來自寧波市鎮海區招寶山街道社區衞生服務中心與寧波市鎮海區蛟川街道社區衞生服務中心的多位負責人、專家圍繞醫聯體協作、服務模式創新、數字賦能、早篩早診等內容，分享了基層一線的具體做法與創新探索。

 寧波市鎮海區招寶山街道社區衞生服務中心院長王瑛

“醫聯體的‘直通車’模式，讓專家沉得下、技術帶得進、病人留得住。”寧波市鎮海區招寶山街道社區衞生服務中心院長王瑛&&，作為寧波鎮海龍賽醫療集團的重要成員，招寶山院區依託“1+1+1+N”醫療直通車模式，推動三級醫院專家、二級醫院資源與基層社區衞生服務中心深度聯動。通過資源整合、專家下沉、藥品供應鏈打通、慢病一體化門診、一站式健康服務，基層醫生能力得到提升，老百姓看病更方便，健康管理效果更加突出。

同時，針對“兩慢病”用藥不便、藥品供應鏈不暢等問題，招寶山社區通過省級慢性病管理政策落地，推動藥品目錄放寬，基層可直接供應200余種慢病藥物，大幅提高了患者用藥的可及性和便利度。同時，通過績效管理、基層培訓與分級診療體系建設，基層醫療隊伍實現從“被動診療”向“主動健康管理”轉變，助力慢病防控關口前移。

 寧波市鎮海區蛟川街道社區衞生服務中心副院長金琰

“打通慢病管理全流程，技術裝備與信息系統雙提升。” 寧波市鎮海區蛟川街道社區衞生服務中心副院長金琰&&，針對流動人口多、健康意識薄弱、管理難度大的現狀，蛟川社區通過打造“慢病一號門診”，整合診區布局與信息系統建設，配備智能健康小站、眼底篩查儀、外周血管超聲檢測儀、人體成分分析儀等設備，提供便捷、系統、連續的慢病管理服務。門診啟用智能分診系統與專職慢病管理護士，患者基礎數據實時傳輸，醫生專注健康指導與用藥管理，極大提高了就診效率與患者獲得感。

同時，蛟川社區創新推出“兩門診三處方”模式，將慢病管理與預防接種有機融合，慢病患者除常規處方外，還可同步獲得個性化健康教育處方與疫苗接種處方，推動健康管理關口前移。依託集團支持，二級醫院腎病、內分泌專家每週下沉坐診，基層與專科聯動更加順暢，慢病患者實現分級診療、精準管理。

 寧波市鎮海區蛟川街道社區衞生服務中心慢病專家楊繼紅

“數字家醫讓慢病管理走進居民家門口。” 蛟川社區衞生服務中心慢病專家楊繼紅介紹，今年，蛟川上線“鎮醫雲管家”項目，首創寧波市內基層醫療數字家醫服務，醫生攜帶便攜設備入戶，居民通過掃臉、醫保電子憑證或社保卡快速身份識別，移動建檔、遠程隨訪、健康管理一體完成，大幅提高了隨訪效率與簽約服務覆蓋率。

“基層管理必須重視併發癥篩查，把健康風險前移。” 楊繼紅介紹，針對糖尿病、慢性腎臟病高風險人群，蛟川社區通過眼底篩查、尿常規推送、腎功能監測等再篩查工作，依託分級管理與雙向轉診機制，構建早發現、早干預、早治療的慢病防控體系。

 寧波市鎮海區蛟川街道社區衞生服務中心慢病專家王成傑

“篩查前移、服務前置，患者獲益，生命被守護。”蛟川社區衞生服務中心慢病專家王成傑結合實際案例指出，通過慢病門診的建設，蛟川基層已配備眼底檢查、神經系統篩查、尿微量白蛋白檢測、心臟彩超、動態血壓等多項早篩手段，推動慢病共管體系建設，實現了多病共管、資源整合、上下協同，真正把健康管理落到實處。

 寧波市鎮海區招寶山街道社區衞生服務中心慢病專家朱雲龍

基層隨訪與轉診體系高效運行，也切實挽救了居民生命。招寶山社區衞生服務中心慢病專家朱雲龍分享道，依託慢病隨訪系統與高效轉診機制，成功幫助一名70歲男性居民早期發現結腸癌，及時轉診手術治療，避免了疾病惡化，“慢病管理不僅是控糖控壓，更是拯救家庭、守護健康。”

 寧波市鎮海區招寶山街道社區衞生服務中心慢病專家王維維

“借鑒國際經驗，創新本土模式，推動多學科協同落地。” 招寶山社區衞生服務中心慢病專家王維維結合澳洲GP（全科醫生）主導MDT（多學科團隊協作）管理模式，分享社區養老機構多病共管創新成果。依託寧波鎮海龍賽集團資源，聯合中西醫、專科、康復、心理、安寧療護力量，構建以全科醫生為核心的多學科協同服務體系，推動“醫+N”個性化點單巡診、“離世不出院”安寧療護等人文關懷服務在養老機構落地，實現老年人共病管理與生命質量雙提升。

“推動適宜技術下沉，創新基層管理模式，讓健康服務真正惠及百姓。” 夏金盈總結指出，基層慢病管理已從單兵作戰邁向集團協同、醫聯體共管，理念創新、技術下沉、模式融合正不斷重塑基層健康服務新格局。

2025年全民健康素養促進行動基層動員會浙江站由國家衞生健康委中國健康教育中心指導，新華網主辦，中國外商投資企業協會藥品研製和開發工作委員會協辦，中國社區衞生協會、寧波市第二醫院、寧波市第二醫院鎮海分院、寧波市鎮海區龍賽醫療集團共同支持，旨在通過典型案例分享、專家交流與基層動員，推動健康知識普及、慢病管理創新與醫聯體協作，助力全民健康素養水平提升，推動健康中國建設走深走實。