如何科學管理糖尿病
氣溫升高與糖尿病的發病率息息相關。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者更容易受到高溫天氣的影響，發生脫水、中暑及熱應激的風險相應增加。河北省人民醫院內分泌科主任陳樹春教授提示，糖友要樹立高溫健康風險意識。
問：為何高溫會引起血糖的波動？
陳樹春：高溫環境下，人們食欲下降，容易造成人體血糖水平偏低。另外，高溫環境可能會導致身體新陳代謝速度變快，能量消耗也會比較多，出現血糖降低的現象。高溫還可導致患者出汗更多、缺水更快，如果不能即使補充足夠水分，脫水可能會引起酮症酸中毒——糖、脂肪和蛋白質代謝嚴重紊亂綜合徵。高溫環境時，胰島素敏感性降低，則會産生胰島素抵抗，加大了控制血糖的難度。
問：臨床上如何處理患者酮症酸中毒的情況？
陳樹春：如果患者發生了酮症酸中毒，治療原則是盡快補液以恢復血容量，糾正失水狀態，降低血糖，糾正電解質及酸鹼平衡紊亂，同時尋找和去除誘因，防治併發癥。酮症酸中毒患者體內存在嚴重的失水，補液治療是酮症酸中毒治療的首要措施，也是治療的基礎。只有充分補液後使有效血容量恢復，胰島素才能發揮正常的生理效應。主要措施包括：
① 補液：應視患者的脫水程度、年齡、心肺功能來決定補液的量及速度。根據血壓、心率、每小時尿量及周圍循環狀況決定輸液量和輸液速度，患者清醒後應鼓勵飲水。
② 胰島素治療：首次靜脈給予0.1U/kg體重的普通胰島素負荷劑量，繼以0.1U/kg/h速度持續靜脈滴注。一般每小時血糖下降4.2~5.6 mmol/L比較理想，如果達不到要求，就應調整胰島素用量。
③ 糾正電解質紊亂和酸中毒：在開始胰島素及補液治療後，患者的尿量正常，血鉀低於5.2mmol/L即可靜脈補鉀。治療前已有低鉀血症，尿量≥40ml/h時，在胰島素及補液治療同時必須補鉀。嚴重低鉀血症可危及生命，應立即補鉀，當血鉀升至3.5 mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH在7.1以下、HCO3- 濃度＜5 mmol/L時應考慮適當補鹼。
④ 去除誘因和治療併發癥，如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。
⑤ 預防：保持良好的血糖控制，預防和及時治療感染及其他誘因，加強糖尿病教育，促進糖尿病患者和家屬對酮症酸中毒的認識，是預防酮症酸中毒的主要措施，並有利於本病的早期診斷和治療。
問：發生糖尿病酮症酸中毒，患者和患者家屬應該如何應對？
陳樹春：患者在酮症酸中毒起病前數天可有多尿、煩渴多飲和乏力症狀的加重，伴有噁心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等症狀，呼氣中常常有爛蘋果味(丙酮氣味)。
在酮症早期，因多尿煩渴，病人往往會有脫水。對於神志清楚者，首先可大量的補液消酮，盡可能多飲水及記錄&&量。神志不清者，應保持呼吸道通暢，可將頭部偏向一側，以防嘔吐引起窒息。如果患者已經出現了血糖持續超過13.9mmol/L，應及時的送往醫院。
如果患者或家屬能及早發現，則會獲得更好的治療效果。同時，這也是在警示，糖尿病患者平時要加強自我管理，積極配合治療，防止糖尿病所産生的併發癥。
問：夏季還往往會發生“眼前一黑”的低血糖現象，患者應該如何應對？
陳樹春：對非糖尿病患者來説，低血糖症的診斷標準為血糖<2.8 mmol/L，而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖<3.9 mmol/L就屬於低血糖。
低血糖的臨床表現與血糖水平以及血糖的下降速度有關，可表現為交感神經興奮（如心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、飢餓感等）和中樞神經症狀 (如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。但老年患者發生低血糖時常可表現為行為異常或其他非典型症狀，血糖水平是重要的診斷依據。
出現以上症狀者，首先要考慮是否發生低血糖，意識清楚的患者，應立即補充能快速提高血糖的碳水化合物，如餅乾、麵包、果汁等，等待15分鐘，觀察症狀有無好轉，並監測血糖；如仍有低血糖症狀，可再次攝入提高血糖的碳水化合物。對於糖尿病患者來説，當低血糖事件發生後應該記錄低血糖反應，並記錄數值及發生低血糖的原因，以避免再次發作。接受胰島素或胰島素促泌劑治療的患者容易發生低血糖，應予以重視，定期監測血糖。如果嚴重或頻繁發生低血糖應及時就醫。
問：高溫天氣中，常發生胰島素漏液的情況，應該如何預防？
陳樹春：胰島素筆和針頭連在一起，如果是天熱或是將胰島素放入冰箱時，胰島素會通過熱脹冷縮原理，從針頭處漏出，造成損失。同時，如果是在較高溫度下（即室溫超過25℃），胰島素受熱會膨脹，也會通過沒有取下的針頭溢出；還有胰島素受到震動也會漏溢出藥液。
為了防止胰島素漏液，夏季胰島素筆應當注射完取下針頭，蓋上筆帽，平放或筆帽朝向上放。不要筆帽朝下放，因為筆帽朝下放因重力的原因，更容易發生漏液。已經開封正在使用的胰島素筆請放在陰涼通風乾凈的固定地方。其無需冷藏，保存在25℃左右的室溫內即可，無需重新放入冰箱內保存，反復冷熱交替的環境反而會影響胰島素的活性，加速失效。沒有開封啟用的胰島素一定冰箱2-8℃度保存。
如果患者需要外出，則建議攜帶胰島素保存於便攜式儲存器具中，隨身攜帶，不要放在行李中托運，避免在溫度過高或劇烈震動的情況下，胰島素結構被破壞，導致失效。
問：胰島素中發現一些沉澱物，如何判斷胰島素是否失效或者不能使用了？
陳樹春：胰島素是一種蛋白質，溫度過高過低均會導致胰島素失效。需要患者注意的是，在使用胰島素前需仔細觀察胰島素，如發生凍結、沉澱、凝塊或色澤變黃，就不能再用了。
對於沒有開封的胰島素，可以在2～8℃冷藏至藥品保質期，但溫度絕不能低於0℃，因為胰島素冷凍後即會變性，失去生物活性，也會失去降糖作用，因此冷凍過的胰島素不應繼續使用。
已開封的胰島素一般可在室溫下避光保存，溫度不能過高，因為在30～50℃時，各種胰島素都會部分失效。而且日光直射和振動，都會影響胰島素的療效。
問：市面上不少宣傳可以不打針“治愈糖尿病”的療法，是否可信？
陳樹春：目前尚未出現治愈糖尿病的療法，只能實現糖尿病逆轉。糖尿病逆轉本質上是患者β細胞功能和胰島素敏感性的恢復，表現為在降糖治療強度下調後仍能在一段時間內持續維持血糖良好控制的狀態。如，一些胰島素治療的患者經過胰島素強化治療後，僅需使用口服藥就可控制血糖；甚至一些新診斷或病程較短的2型糖尿病患者在胰島素強化治療後，不再需要服藥就能維持血糖正常，即達到“無藥緩解”的狀態。然而，儘管獲得糖尿病緩解的患者可脫離降糖藥物等醫療干預措施，但這並不意味着“治愈”糖尿病。一旦不控制飲食和生活方式，那麼之前改善的β細胞將再次進入休眠狀態或死亡。因此，即使達到無藥緩解，仍需進行生活方式管理，建立良好的飲食和生活習慣，並定期進行監測以儘早發現和干預高血糖。
問：對於廣大患者來説，如何預防糖尿病？
陳樹春：2型糖尿病是可以預防的。一方面，我們倡導更健康的生活方式，合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、戒煙、限酒等。另一方面，應該重視對於血糖的早期篩查，超過一半的2型糖尿病患者在疾病早期無明顯症狀，所以，應從40歲開始篩查。如果空腹血糖≥6.1 mmol/L 或隨機血糖≥7.8 mmol/L，建議行口服葡萄糖耐量試驗。
