近期，海南省醫療保障局曝光6起海南省定點醫藥機構違法違規典型案例。

  一、海南省五指山市五指山光明眼科醫院欺詐騙保案例。2024年3月，五指山市醫保局、五指山市醫保服務中心在抽查醫療服務價格時，發現五指山光明眼科醫院血常規項目單價低於醫保規定價格，且不同患者價格不同。五指山市醫保局核查後初步核實該院2022年至2024年通過重復申報醫保、虛構醫藥服務項目申報醫保等方式，騙取醫保基金超數十萬元。同年6月，五指山市醫保局對五指山光明眼科醫院涉嫌騙保行為進行行政立案，並將該院涉嫌欺詐騙保線索移送公安機關。同年8月，五指山市公安局立案偵查。五指山市醫保局、五指山市公安局、五指山市檢察院等部門配合倒查2020年、2021年醫保基金使用情況，經司法鑒定完善證據鏈。最終查明，2020年至2024年該院存在虛構醫藥服務項目、將已結算的醫藥費用再次納入醫療保障基金結算、藥品超標準報銷醫保基金等欺詐騙保行為，騙取醫保基金165223.75元。2025年4月，該院主要負責人宇某因犯詐騙罪被五指山市法院判處有期徒刑二年四個月、緩刑三年，並處罰金4萬元。五指山市醫保局已追回騙取的醫保基金、五指山市醫保服務中心已解除該醫院醫保定點服務協議。

  二、海南省昌江黎族自治縣昌江現代醫院欺詐騙保案例。2021年11月昌江黎族自治縣醫保局根據海南省醫保局對昌江現代醫院涉嫌騙取醫保基金線索開展核查，發現該院通過虛開發票提高藥品實際進貨價、虛增疾病項目的手段，騙取醫保基金支出298199.65元，2021年12月海南省醫保局將昌江現代醫院欺詐騙保線索移交給昌江黎族自治縣公安局依法追究涉事人員刑事責任。2025年3月，經昌江黎族自治縣人民法院判決，被告人卓某某、蘇某、陳某、卓某某、葛某某以非法佔有為目的，通過虛開發票提高藥品實際進貨價格等方式騙取國家醫療保障基金支出共計298199.65元，五人的行為構成詐騙罪。昌江黎族自治縣人民法院判決如下：該院負責人卓某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年一個月，並處罰金50000元；院長蘇某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年一個月，並處罰金50000元；出納陳某犯詐騙罪，判處有期徒刑二年，並處罰金20000元；後勤部主任卓某某犯詐騙罪，判處有期徒刑二年，並處罰金20000元；業務院長兼外科主任葛某某犯詐騙罪，判處有期徒刑二年，並處罰金20000元。依法繼續追繳五人違法所得298199.65元。

  三、海南省琼中黎族苗族自治縣海南億卓投資管理有限公司琼中福興醫院欺詐騙保案例。海南省醫療保障局根據群眾舉報成立跨部門專案核查組，對海南億卓投資管理有限公司琼中福興醫院開展打擊欺詐騙取醫保基金專項檢查。通過對琼中福興醫院2019年1月1日至2021年10月31日結算周期內違規情況進行現場檢查，詢問醫院相關工作人員，審核相關病歷、財務信息，以及外圍調查相關病人的既往住院情況，查實該院存在虛假就醫、誘導病人住院、無資質行醫、虛假收費、降低入院標準、串換收費、超標準收費、自定（套用）標準收費、過度診療、超限定用藥等問題，涉及違法違規使用醫保基金1192691.03元。琼中黎族苗族自治縣醫保局將欺詐騙保線索移交琼中黎族苗族自治縣公安局依法追究涉事人員刑事責任。2023年7月13日琼中黎族苗族自治縣人民法院判決如下：判處琼中福興醫院卓某某有期徒刑十四年六個月，並處罰金100000元；判處琼中福興醫院詹某某有期徒刑十四年六個月，並處罰金100000元;判處琼中福興醫院陳某某有期徒刑五年六個月，並處罰金50000元。卓某某、詹某某違法所得790505元，陳某某違法所得135608.52元，依法予以追繳，退還至海南省醫療保險基金賬戶。

  四、海南省三亞市北京同仁堂海口藥店有限責任公司三亞分公司、三亞新風街店協助參保人套現醫保個賬案例。2025年4月，三亞市醫保局根據海南省醫保局下發的大數據篩查違規線索，對北京同仁堂海口藥店有限責任公司三亞分公司、三亞新風街店兩家藥店開展行政執法檢查，發現兩家定點零售藥店在2024年8月至12月期間，外地參保人通過醫保個賬購藥結算的安宮牛黃丸單次最多48粒，且單次6粒以上佔比高達98.83%，明顯異於該藥的常用量。經查看兩家藥店監控記錄、銷售記錄單和隨貨同行單等，並詢問藥店店長、執業藥師和銷售人員等，發現職業騙保人、中介公司、藥店及其工作人員和參保人員多方勾結，冒名套刷醫保個賬大量購買安宮牛黃丸套現共同非法獲利，涉及多名上海參保人個人賬戶330萬餘元，三亞市醫保局將線索移送至三亞市公安局立案偵辦。三亞市醫保服務中心依據《海南省定點零售藥店醫療保障服務協議》相關規定，解除與北京同仁堂海口藥店有限責任公司三亞分公司、三亞新風街店兩家藥店簽訂的醫保服務協議，依據《海南省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程》，對兩家零售藥店店長王某某、張某某及駐店執業藥師王某某、古某某予以一次性記12分處理，終止醫保支付資格３年。

  五、海南省臨高縣波蓮鎮冰廉村衞生室村醫利用死亡人員騙保案例。2025年6月，臨高縣醫保局接到群眾舉報，臨高縣波蓮鎮冰廉村委會六龍村村民去世後，在冰廉村衞生室仍有就醫記錄。臨高縣醫保局對冰廉村衞生室進行立案調查，現場檢查病歷、藥品耗材進銷存等情況，調取波蓮鎮2024年、2025年村民死亡名單，與冰廉村衞生室的結算數據進行對比，發現村民鄭某某去世後還有就醫報銷記錄。處理情況如下：冰廉村衞生室村醫陳某某通過虛構鄭某某就醫情況騙取醫保基金，涉及違規使用醫保基金300.62元。1.責令冰廉村衞生室退回違規使用的醫保基金300.62元；2.處違規金額300.62元5倍的行政處罰，即1503.10元。3.根據《海南省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》第二十一條第四款，對冰廉村衞生室村醫陳某某記11分，暫停其醫保支付資格6個月。

  六、海南省保亭黎族苗族自治縣人民醫院違法違規使用醫保基金案例。2025年5月，保亭黎族苗族自治縣醫療保險服務中心根據海南省醫療保險服務中心下發的大數據篩查問題線索，開展DIP病案質量專項評審，發現保亭黎族苗族自治縣人民醫院8名協議醫師在2024年相關診療期間存在違法違規使用醫保基金行為。經查：保亭黎族苗族自治縣人民醫院未嚴格落實《海南省醫療保障協議醫師服務協議》相關條款規定，違法違規使用醫保基金，蔡某某、辛某、李某某、王某某、劉某某、鄭某某、孫某、邱某某等8名協議醫師，在為患者提供就醫服務時，分別存在低標入院、主診斷選擇錯誤、涉嫌高套病種等問題。依據《海南省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程》相關規定，對蔡某某記3分，對辛某、李某某、王某某、劉某某、鄭某某、孫某、邱某某等7名協議醫師各記1分。