雲南省醫保中心主任王艷君解答醫保熱點問題

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  •     新華網:醫療保險事關民生,但是部分受眾對醫療保險的相關政策措施和使用方法缺乏一定的了解。從2017年1月1日起,雲南全省各地統一執行了城鄉居民基本醫療保險政策。我們邀請到了雲南省醫療保險基金管理中心王艷君主任做客新華網,和大家聊聊醫保相關話題,為大家答疑解惑。您好,王主任。

        王艷君:主持人好,觀眾朋友好。

        新華網:首先請王主任為大家普及一下,目前我國的醫療保險制度涵蓋哪些險種,各自有什麼區別?

        王艷君:醫療保險是我國社會保險的險種之一,經過20余年的努力,城鎮職工醫療保險,新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險已經涵蓋了全體人民群眾,可以説,當前我國已經建成了世界上最大的醫療保障網。就雲南省來説,我們三項醫療保險制度,分別于1999年、2003年和2007年開始建立,目前也是涵蓋了雲南省的全體人民群眾。

        新華網:從2017年 1月1日起,雲南全省各地統一城鄉基本醫療保險政策,也就是説雲南的新農合將並入城鎮居民醫療保險。到目前為止,推進的情況是怎麼樣的?

        王艷君:2016年國務院發布了6號文,提出整合城鎮居民和新型農村合作醫療保險。這兩項保險制度的整合是我國推進醫藥衛生體制改革,促進社會公平正義,體現城鄉管理一體化,城鎮居民和農民共同享有同等的醫療保險待遇的一個重大舉措。省委省政府研究決定,雲南省從2017年開始,進行兩項制度的合並,這兩項制度合並以後我們將按照統一覆蓋范圍,統一籌資水平,統一待遇標準,統一基金管理,並且要相應地提高統籌層次等,多項統一的政策來實行城鄉居民醫療保險。

        新華網:很多網友比較想了解,雲南省醫保對特殊病以及慢性病有沒有一些新的政策?

        王艷君:城鎮職工醫療保險包括城鎮居民醫療保險,新型農村合作醫療,主要解決的是參保人因病住院帶來的醫療費用負擔。在住院待遇的基礎上,有一些病種是需要通過門診長期服藥來解決的,所以城鎮職工醫保,城鄉居民醫保都在住院的基礎上,有相應的慢性病和特殊病的門診待遇。城鎮職工醫療保險的特殊病、慢性病待遇我們在啟動這項制度的時候就已經建立了,它是各個統籌區根據當地的疾病譜、多發性的疾病來確定。2013年,雲南省人社廳發布了相關的文件,對全省的城鎮職工特殊病和慢性病又做了規范。

        第一是病種范圍有所擴大。現在執行的特殊病病種和慢性病病種分別是6加26,就是6種特殊病和26種慢性病。特殊病比如説惡性腫瘤就涵蓋了所有的癌症。還有腎透析、器官移植、抗排異的治療等等。這類特殊病的疾病辦理了相應的特殊病門診以後,在門診參保人就可以享受到住院待遇。26種慢性病比如説高血壓,糖尿病等等,這26種慢性病辦理以後,就可以定期在門診用藥。

        第二是待遇相對有所提高。比如説慢性病,我們原來一個病種一年門診拿藥的費用是2000塊錢,現在統一以後一個病種是2000塊錢,每增加一個病種再提高1000塊錢,最多就是到5000塊錢,就是你多個病種累計以後,一年門診待遇可以到5000塊錢。

        第三是對用藥和門診有一些規范性的管理。比如説慢性病或者特殊病的門診用藥,是要根據病種的治療需求來用藥的。第二對帶藥量也有所規定,就是説每次帶藥一般是一周到兩周。如果特殊情況,比如説要出差或者行動不便,就需要到經辦機構去備案,就可以一次帶藥超過兩周以上。

        新華網:剛剛您提到6加26種病是可以享受這樣一些待遇的。6種特殊病和26種慢性病具體是哪些?

        王艷君:城鎮職工醫保的特殊病病種主要是惡性腫瘤、腎移植、器官移植術以後的抗排異治療、係統性紅斑狼瘡、再生性障礙貧血以及血友病6類特殊病。當然6類看著比較少,比如説第一項惡性腫瘤就涵蓋所有的癌症。慢性病比如説比較常見的高血壓、糖尿病、冠心病、精神病、肝硬化、前列腺增生、甲亢、肝臟綜合徵、重症肌無力等等,一共有26種。

        新華網:這些特殊病、慢性病的范圍是以什麼標準或者因素決定哪些能納入?哪些不能納入呢? 如何辦理?

        王艷君:這6加26種特殊病慢性病的準入是根據雲南省的常見病、多發病,由醫療專家推薦出來的。辦理方法我們文件裏面有相應的規定,比如説高血壓或者糖尿病,就要有相應的門診檢查或者住院記錄,提供給經辦機構,我們醫療保險的經辦機構會交給相應的醫療專家進行評審,符合準入條件的,經辦機構就會給參保人進行辦理,辦了以後就可以正常的門診和用藥治療了。

        新華網:辦理的時候需要提供一些什麼樣的材料,到什麼地方去辦理?

        王艷君:辦理要到參保地的經辦機構,比如説昆明市的參保人,就要到昆明市醫保中心去辦理。不同的病種都有相應的檢查單據,或者是醫院的證明,或者體檢結論、住院結論,這些都可以作為支撐參保人辦理病種的的依據。不同病種,需要提供什麼樣的資料,都可以登錄人社廳的網站查詢。

        新華網:那麼特殊病和慢性病在門診用藥的時候有沒有一些規定需要參保人注意的?

        王艷君:首先是要按照治療的需求,治療的藥品是要對號入座的,這是我們對醫保基金管理的一個原則,也是對參保人負責任的一個規定。比如有一些參保人説,我是高血壓病的患者,但那兩天剛好感冒,為什麼就不能用慢性病的待遇?因為特殊病門診拿藥和慢性病的門診拿藥是使用了醫保的統籌基金,所以規定相應的病種對應相應的治療藥品。如果參保人是特殊病、慢性病患者,因為其他需要門診用藥的,這個時候就可以使用個人賬戶上的資金來解決普通門診的看病問題。

        新華網:城鎮職工省級醫保賬戶可購買商業重大疾病險,是2014年推出的一項惠民舉措。目前這項舉措的實施情況如何?市民如何購買,又能在哪些商業保險機構購買産品?請您再給各位網友具體介紹一下。

        王艷君:使用醫保個人帳戶的余額購買商業保險,是雲南省對個人帳戶資金有效使用的一個政策。社會保險也是需要商業保險做一些補充,國家醫改,還有我們省醫改的相關文件中,都提到了要充分發揮商業保險對醫療保險的補充作用。個人帳戶購買商業補充險也是雲南省探索的一個路子。目前我們主要是和太平洋保險公司雲南分公司合作,推出吉瑞安康和寶寶安康兩個險種。這兩個險種個人帳戶的余額超過1000塊錢,就可以利用帳戶余額,來給本人或者家屬購買,目前除了雲南省本級,現在已經推行到13個州市。

        新華網:也就是説個人賬戶的余額大于1000塊錢,就可以用醫保卡購買這樣的商業保險。

        王艷君:是的。現在這個險種購買還是很方便的,第一可以撥打熱線,當地有客服。第二如果是單位組織職工集體辦理的,保險公司也可以上門服務。第三,個人也可以到太平洋保險公司的分支機構辦理。這兩個險種産品參保人投保以後,無論出不出險,最後保險期滿以後,第一保費是要全額退還,第二還有10%的利息,所以這兩個險種可以有效提高參保人個人帳戶的資金使用率。

        新華網:網友比較關心的一點是關于異地就醫的問題。雲南省在2009年就開始試點省內的醫療保險異地就醫,在2011年已經全面鋪開了。目前,雲南省異地結算就醫方面的狀況是怎麼樣?

      王艷君:異地就醫即時結算工作,雲南省在全國是起步早、工作扎實,也很受老百姓歡迎。雲南省在2009年開展這項工作以來,已經實現服務人群的全覆蓋,而且這幾年異地就醫的量是在逐年增加,以去年為例,全省有305萬人次的參保人,通過異地就醫即時結算平臺,享受到異地就醫即時結算的便利,結算的金額基金達到了19億元,換句話説是這305萬人次的參保人,異地就醫就不用再墊付這19億元的醫療費,在以往他要拿回去報銷,現在不需要了,有效地解決了參保人墊付難、報銷麻煩的問題,這是省內的情況。

      省外是在2013年開始跨省的嘗試,在2013年實現與廣州市異地就醫即時結算,到2016年完成西南地區、泛珠三角地區,然後向西北等地區延伸。目前是與四川、重慶、貴州、新疆等16個省區市實現互聯互通,或者是簽訂了合作協議。在今年將進一步加大推進力度,一要跟國家的跨省平臺對接,爭取實現全國的聯網全覆蓋;第二,除了原來城鎮居民和城鎮職工以外,新農合也交由人社部門來服務,就是城鄉居民醫保的異地就醫在2017年我們也要逐步解決。

        新華網:異地就醫參保的人能享受哪些待遇?如果是需要異地就醫結算的,應該怎麼辦理呢?

        王艷君:我們在建立異地就醫即時結算的時候,提出的理念是參保地待遇、就醫地管理。無論是雲南省的16個州市,任何一個州市的參保人到異地去看病就醫,享受到的醫療待遇、醫保待遇,仍然是參保地給參保人的待遇,這主要是體現它的公平性。就醫地管理是參保人在異地發生的醫療費用,是由異地的醫保經辦機構去給就醫地的醫院結算,這是我們提出的參保地待遇、就醫地管理的異地就醫即時結算的工作理念。

        新華網:就是去異地就醫的時候,直接出示醫保卡,然後剩下的事情由醫保中心去完成。

        王艷君:是的。那麼怎麼辦理呢?首先參保人要到參保經辦機構去備案,比如説異地就醫主要是三種類型,第一種類型是比較普遍,就是在當地可能受醫療條件的限制,需要轉診轉院到異地。比如説大理的參保人要轉診到昆明來,要由當地治療的醫院提出轉診建議,然後到參保地的醫保經辦機構去備案,就可以到昆明來轉診轉院治療了。辦理了備案以後了,帶著醫保卡到昆明的轉診醫院出示醫保卡,醫院就有相應的轉診信息,刷卡就是有效的。

        新華網:您剛才講有三類,另外兩類是什麼情況?

      王艷君:另外兩類是,比如説退休以後異地安置的,或者長期駐外工作,類似這個群體就只需要辦理一次異地安置的手續,就可以長期在異地安置地異地就醫即時結算了。比如説昆明的參保人,退休以後回曲靖老家,在異地安置的時候,就可以先到昆明的醫保經辦機構先去辦理異地安置,然後就可以在曲靖正常使用醫保卡。

       第三類情況,比如説出差臨時發生了急診,或者去旅遊的時候發生急診,這種情況下參保人是不可能提前就去備案的,又需要就醫,就可以先電話給參保地的經辦機構報告一下,或者也可以委托用人單位或者親屬先到參保地的經辦機構去幫你備案,臨時開通。

        新華網:那麼省外的異地就醫和省內的異地就醫辦理上有區別嗎?

        王艷君:省外的異地就醫和省內的異地就醫,在辦理上是沒有區別的。其實也是三類人群,比如説從昆明要轉診到廣州去,轉診到成都去,這也是要由參保地的醫院提出建議,轉到異地的醫院繼續治療,再到參保地的醫保經辦機構辦理備案,然後就可以到異地的這家醫院繼續治療。另外的兩種情況也都是一樣的。

        新華網:現在雲南省內省外開通異地就醫的醫院有多少?怎麼樣查詢哪家醫院支持異地就醫?

        王艷君:目前雲南省內開通大概有4900家兩定機構,4900家兩定機構包含了醫院和藥店,省外有303家,全部都是醫院。省內異地就醫和省外異地就醫,如果説有區別,主要是在個人賬戶的區別,省內異地就醫門診的拿藥個人賬戶是全省漫遊的,不需要辦理備案,都可以使用個人賬戶。省外因為在個人賬戶的管理上政策有差異,所以省外的異地就醫主要是解決住院的問題,所以個人賬戶還不能漫遊。

        新華網:可以通過哪些渠道查詢支持異地就醫的醫院?

        王艷君:省內外異地就醫的醫院和藥店,我們都公布在雲南省人力資源和社會保障廳的網站上,通過網站可以查詢到相應的信息。另外醫保也研發了一個手機APP(醫保助手),醫保助手上面也可以方便查詢到幾千家醫院和藥店的名稱。

        新華網:的確是非常方便。雲南省2009就啟動了大病醫保試點,2010省政府出臺了居民大病的文件,目前雲南大病的保險覆蓋范圍又是怎麼樣的?

        王艷君:大病補充醫療保險是醫療保險的補充和延伸,是城鎮職工基本醫療保險的基礎上,增加一個大病補充醫療保險。城鎮職工基本醫療保險有一個封頂線,超過封頂線的醫療費用部分進入大病醫保。

      城鎮職工醫保的大病險啟動比較早,1999年省政府發布建立城鎮基本醫療保險制度86號令以後,就相應出臺了城鎮職工大病補充醫療保險的規定,繳費標準是上年度職工平均工資的0.6%,這是用人單位繳費;個人繳費各地有相應的規定,省本級的規定是個人一年繳費是12元,這是城鎮職工基本醫療保險和城鎮職工大病補充醫療保險的繳費水平。

      城鎮居民大病醫保是在2007年啟動的,因為居民醫保的籌資水平相對較低,所以當時的保障水平也不是太高,依據城鎮居民醫保的參保需求,2009年省政府發布了建立城鎮居民大病保險的文件,大概的繳費是30—50元每年,保險是保每年4—6萬,2014開始城鎮居民大病保險,保費是從基本醫療保險基金的節余當中來劃撥,個人就不再繳費了。

      新型農村合作醫療制度也是一樣的,在新農合的基礎上建立大病險,目前新農合和城鎮居民醫保都有相應的大病保障,但是參保人個人是不需要繳費的,都是從基金的節余中來統一劃撥,所以從2017年起城鄉居民兩項制度合並,建立城鄉居民醫療保險制度,同樣也要有相應的大病保險,同樣個人也是不繳費的。

      新華網:醫保與醫療機構如何更好地配合,為群眾提供安全、有效、及時的醫療服務,下一步有什麼打算?

      王艷君:醫療保險是社會保險的一個險種,但是它具有特殊性,並不是醫保中心直接服務于參保人,參保人要享受相應的醫保待遇,必須要通過醫院和藥店來實現,所以醫院和醫保中心都是為醫療保險參保人服務的兩個機構。

      醫保中心與醫院之間每年要簽訂醫療保險服務協議,其中明確了怎樣為參保人提供醫療保障和醫療保險服務的相應條款。我們每年跟醫院都要針對醫療保險的服務協議進行協商,雙方通過共同協商簽訂醫療保險服務協議,通過雙方共同遵守醫療保險服務協議,第一是服務好參保人,第二是維護基金的安全和有效使用。此外,每年我們都要召開座談會聽取醫院對醫保政策、醫保中心基金管理、撥付、對醫院的考核等等方面的意見和建議,並進行完善。

        

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