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臺鐵普悠瑪事故18死調查:至少5關卡同時被貫穿
2018-11-21 08:51:49 來源: 中國臺灣網
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  據臺灣“中時電子報”報道,臺當局“行政院”下周一(26日)即將公布普悠瑪事故初步原因。調查小組發現,人為加上機械的綜合性因素,至少有5個關卡可以避免18死的翻車事故,但一關接一關都失守,才釀成悲劇。

  臺“1021鐵路事故行政調查小組”採用“故障樹”及“奶酪理論”進行分析。小組召集人吳澤成稱,“故障樹”是分析找出事故發生的原因,而“奶酪理論”則是歸納數種與翻車故有關的原因,當數種原因像是奶酪孔洞同時被貫穿時,就會發生問題。

  吳澤成稱,這些原因有人員、機械及組織面,都與翻車事故有關,任何一個因素只要發揮功能都可以遏阻事件發生。舉例來説,列車主風泵故障,造成司機沿路處理;以致到武荖坑橋應減速而未減速;ATP(列車自動保護係統)若有作用也可以發揮功能,但偏偏又被關掉;遠端監控係統若有作用,車輛調度中心也會發現,偏偏監控係統又沒有做好;司機求助故障排除,又沒有獲得支援。吳澤成説,其中任何一關只要發揮功能,悲劇就可以避免,在“奶酪理論”中,等于每一關都被穿過。

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【糾錯】 責任編輯: 董一秀
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