國家醫療保障局昨天發布《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》。對于騙保行為，醫保局將加大打擊力度，鞏固高壓態勢。醫保部門將建立飛行檢查工作機制，並通過智能監控等手段，實現醫療費用100%初審；建立定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度，推動騙保行為納入國家信用管理體系。

　　《通知》要求，各統籌地區要整合各方資源，集中專門力量，創新工作方式，逐一排查轄區內定點醫藥機構違約違規違法行為，實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。要綜合運用智能監控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫療保障基金支付全部納入“事後審查”范圍，並加快向“事中攔截”和“事前提醒”延伸。省級醫保部門要加強整體謀劃、統籌協調和督促檢查，及時對統籌地區定點醫藥機構進行抽查，抽查比例不低于10%。

　　在全面檢查的基礎上，2019年將開展打擊欺詐騙保專項治理。各省份將在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上，結合地方實際，針對薄弱環節，確定1至2個專項治理重點，集中力量予以嚴厲打擊。3月底前，研究制訂全省統一的專項治理工作方案，並報國家醫療保障局備案；4至8月，各統籌地區開展專項治理自查工作；9至10月，省級醫保部門開展抽查復查，並于11月底前向國家醫療保障局報送專項治理工作總結。

　　針對定點醫療機構，將進一步按照其服務特點確定監管重點，二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處挂床住院，串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、挂床住院、盜刷社保卡等行為。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化粧品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），要加強監督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。各地將制訂出臺舉報獎勵具體實施細則，依法保護舉報人合法權益，不泄露舉報人相關資訊。

　　另外，還將全面開展智能監控工作，力爭2019年底前部分信息化建設試點地區實現醫療保障智能監控係統上線試運作。

　　醫保部門將採取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，通過智能監控等手段，實現醫療費用100%初審。採取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。

　　《通知》還提出，要結合誠信體係建設試點，探索建立嚴重違規定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會公開的方式方法。積極推動將醫療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力。（記者代麗麗）

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責任編輯： 薛濤