為進一步提升醫保基金監管品質和監管效率，撫州市醫保局積極進取，創新實踐，探索運用新技術手段、發揮第三方作用、統籌多方力量、積極發動群眾，構建“四大”基金監管體係，開創了智能化、專業化、聯合化、社會化基金監管新格局，取得初步成效。
一、創新實踐，構建基金監管新體係
（一）依托互聯網+監管，構建大數據監管體係
一是建立藥品鑒證核查數據平臺。將醫保資訊平臺與藥品追溯碼鑒證核查數據平臺進行對接，將全市范圍內定點零售藥店的醫保藥品名稱、藥品“身份證”資訊（追溯碼）與醫保結算資訊綁定，刷卡購藥時“一物一碼”，從根本上杜絕串換藥品、虛記藥品等違規情況的發生。同時，對醫保藥品終端使用環節數據留證與監管，建立可追溯體係，實現閉環管理。藥品鑒證核查數據平臺的建立，強化了藥品品質管控，有效防止了假冒偽劣藥品和過期藥品流入參保人手中，保障了用藥安全。
二是建立全流程智能化監管平臺。通過開發全程智慧監管平臺，整合醫保資訊係統、智能審核係統、藥品鑒證核查係統、違規申訴係統功能，實現“四網合一”，採取“日查看、周統計、月分析”方式，運用智能化、可視化手段，對所有定點機構實現全范圍覆蓋，對所有就醫行為實現全流程監控，對所有醫保數據進行係統性分析比對，及時發現運作過程中的異常情況。
三是建立網上申訴平臺。平臺採取與定點醫療機構線上對接方式，實現即時發送違規資訊供定點醫療機構復核，允許定點醫療機構網上提供佐證材料申訴，醫保部門根據申訴情況下達最後處理決定。網上申訴具有形式新、溝通暢、時效強、易認可的特點，實現了定點醫療機構違規問題全程線上處理，完成基金撥付前業務稽核。
（二）引入多方力量，構建第三方監管體係
一是全面建立駐院巡查制度，前移監管陣地。2019年以來，撫州市醫保局先後與人保財險、人保健康兩家商保公司合作，成立“醫療監督服務組”，配備監督人員87人，建立巡查點22個，入駐全市所有二級以上醫院，協助醫院開展日常監督。
醫療監督服務組的工作主要包括：核對患者身份、防止冒名就醫，對醫院進行常規巡查、防止挂床住院、小病大治等違規情況的發生，對違規收費、違規用藥、違規檢查等行為及時進行事中告知並監督糾正。同時，醫療監督服務組還提供政策咨詢、慢性病審批、意外傷害受理等醫保經辦服務，實現陣地前移、監管前移、服務前移，深受廣大參保人員好評。
二是全面建立事前預警制度，前移違規審查。2019年5月，撫州醫保局上線智能自審係統、並前置到定點醫院資訊係統，將醫保用藥規則、收費項目及標準、診斷及用藥等內置規則嵌入自審係統，對違規行為進行事前篩查，變事後監管為事前提醒。目前，全市共102家醫療機構開展智能自審係統合作。
三是全面建立戰略合作制度，前移源頭管控。2021年3月，與江西省人保健康公司簽署第三方戰略合作協議，通過引入其儲備豐富的專業人才在專項稽核、飛行檢查等方面實現全面合作。2021年5月，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，與會計事務所合作，由其委派會計師對全市219家定點醫療機構進行財務制度檢查，從根本上防范虛假票據、做假賬等欺詐騙保行為。
（三）強化協作聯動，構建綜合監管體係
一是組建機構。2021年4月19日，撫州市編辦正式批復成立醫療保障監測中心，履行對定點機構執行醫保政策法規、醫療服務項目管理、執行價格收費政策、執行藥品醫用耗材採購政策、履行服務協議等進行監測和管理職責，為強化基金監管提供了強力的組織保障。
二是完善機制。市政府專題審議通過《撫州市深化醫療保障體係改革實施辦法》，建立欺詐騙保專項治理聯席會議制度和部門聯動機制，進一步完善醫療保障基金監管制度。撫州醫保聯合相關部門制定出臺《撫州市醫療保障信用管理暫行辦法》，對定點醫藥機構、參保單位、參保人納入社會誠信體係建設，運用“紅黑榜”開展信用評價，並在“信用撫州”聯網披露，實施守信聯合激勵、失信聯合懲戒。
三是部門協作。撫州醫保部門每年聯合紀委監委開展專項檢查，與衛健部門定期聯合開展專項行動，與公安部門建立了案件移送機制，與市監部門聯合開展物價收費方面的聯合檢查、建立資訊共用機制，與發改部門聯合開展信用懲戒實施工作，從而全面形成了部門聯動、齊抓共管、多方協調、統籌推進的醫保基金綜合監管體係。
（四）廣泛發動群眾，構建社會監管體係
一是建立基金監管社會監督員制度。撫州市從人大代表、政協委員、相關部門及群眾代表中遴選出25名社會監督員，積極參與政策宣傳、深入醫院藥店監督醫療行為，為基金監管獻計獻策。
二是建立欺詐騙保舉報獎勵制度。市本級財政安排50萬元舉報獎勵專項經費，各縣（區）財政安排不少于10萬元，對舉報屬實的按規定給予獎勵，最高十萬元。
三是建立媒體曝光制度。定期利用新媒體曝光欺詐騙保典型案例，形成震懾。
二、成效初顯，開創基金監管新格局
（一）實現了智能化監管新形態
一是定點零售藥店經營行為更加規范。全市400余家定點零售藥店全部安裝藥品鑒證核查數據平臺。藥品鑒證核查數據平臺的使用，有效遏制了以藥換藥、以藥換物等違規行為。上線以來至2021年5月底共計核查藥品34048種，藥品數量377.44萬個，共攔截藥品重復銷售風險資金達401.24萬元。
二是定點醫療機構醫療行為更加合理。通過全程智慧監管平臺和網上申訴平臺的線上運用，醫保與定點醫療機構加強了對政策的溝通，既防范了違規，又增進了了解。全程智慧監管平臺啟用以來，共檢索出費用異常增長定點醫療機構2251家次，參保人異常就醫1012人次，疑似違規金額4713.37萬元。經進一步核查，查實違規金額2969.42萬元。
三是醫保定崗醫生服務行為更加合規。通過實行定崗醫師管理，加強定崗醫師執行醫保政策和履行醫保服務協議考核，實現醫保大數據智慧化監管後，醫保定崗醫師不合理用藥、不合理檢查、不合理大處方及小病大治、慢病久治等不規范行為更容易發現，同時不良行為與個人信用掛鉤，提升了定點醫療機構及其醫護人員的自我管理意識，從要我管理變成我要管理的轉變，醫生醫療服務行為更為合規，贏得參保人員好的口碑。2020年取消醫保定崗醫生處方權5人，扣除醫生違規用藥和檢查金額67.23萬元。
（二）構建了專業化監管新趨勢
隨著第三方監管形式不斷豐富，各類專業人員不斷補充到基金監管的隊伍中，監管力量不斷增強。截至2021年5月，駐院巡查方面，共巡查患者22734人次，發現違規醫療服務行為4164例，涉及違規金額871.43萬元；智能自審方面，智能自審累計違規彈框提醒616851次，攔截違規金額5933.18萬元；網上申訴方面，共向定點醫療機構發送疑似違規核實資訊3.4萬條，涉及費用1100萬元。核實後追回資金693萬元。
（三）形成了聯合化監管新常態
醫保與其他部門的聯動逐步加強，“一案多查”正成為監管常態。兩年來，與紀委監委的聯合檢查共追回違規資金1100余萬元；與衛健、市監的的聯合檢查共追回資金900余萬元；將16人推送至信用平臺進行信用懲戒，其中包括2名醫務人員；對3家定點醫療機構騙保行為移送公安部門立案偵查。部門聯動效果明顯，聯合監管已成共識，快查嚴處形成了震懾。
（四）促進了社會化監管新局面
建立社會監督員制度以來，社會監督員們參與基金監管積極性都很高，提供問題線索30余次，醫保部門第一時間進行核實，避免了基金流失，同時提出合理化建議20余條，涉及政策宣傳、慢性病監管、貧困戶就醫監管等多個方面，改進了醫保部門工作方式方法，密切了幹群關係，贏得群眾點讚。鼓勵人民群眾對欺詐騙保行為積極舉報，醫保部門發放舉報獎勵金13例，精神獎勵28例。兩年來，在主流媒體曝光欺詐騙保典型案例141例，形成強大社會震懾。社會化監管調動了廣大群眾參與基金監管的積極性，形成維護基金安全人人有責、人人參與的良好局面。
三、持續完善，促進基金監管新發展
撫州醫保局下一步的主要目標是，根據國家醫保局和省醫保局的部署要求，在不斷完善現有體制機制的基礎上，積極探索新的實踐，實現新的突破，取得新的發展。
一是完善大數據監管體係功能。加強調研考察，充分吸取兄弟省份先進經驗，在原有基礎上升級完善，在宏觀決策和具體監管上持續發力，以期達到更好的監管效果。
二是細化第三方監管體係管理。針對第三方機構的不同性質和特別，綜合考慮醫保與第三方權益，分門別類細化工作方案和考評細則，形成監管合力。
三是健全綜合監管體係的機制。一方面，加快機構改革步伐，招錄專業人員充實到醫保基金監管隊伍中，練好內功；另一方面，建立與聯席成員的定期會商機制，增進彼此信任和理解，主動公開監管事項，取得部門認可和共識，確保發揮聯動效果。
四是拓寬社會監管體係的范圍。除加強醫保政策宣傳外，充分利用社會監督員的合理建議，取得群眾理解和支援。
