類風濕關節炎不只是關節痛 盡早規范治療很重要

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類風濕關節炎如何預防?為何會影響心、肺等多臟器健康?治療是否影響生育?……近日,中華醫學會風濕病學分會主任委員、北京協和醫院風濕免疫科主任曾小峰教授和江蘇省人民醫院風濕免疫科主任張繆佳教授共同做客新華會客廳“健康匯”特別訪談,與網友交流類風濕關節炎相關話題。
精彩觀點
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類風濕關節炎容易損傷多臟器 需科學應對
類風濕關節炎容易損傷多臟器 需科學應對
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據了解,風濕免疫科是以治療風濕病學相關疾病為主的科室,涵蓋了多種疾病,常見的有類風濕關節炎、強直性脊柱炎、係統性紅斑狼瘡、幹燥綜合徵、痛風、骨關節炎等。除此之外,一些疑難危重症例如血管炎等也屬于風濕免疫科診療范疇。

曾小峰指出,在風濕免疫科中,臨床上很常見的是類風濕關節炎,該疾病是一種全身係統性的自身免疫病,主要影響部位是關節,由于自身免疫係統受到影響,該疾病還會造成多個臟器損傷,例如肺部、皮膚、心血管等等,甚至部分人群會出現腎臟、眼睛等方面的問題,這些疾病給患者帶來的影響往往是致命的。

類風濕關節炎高發年齡段在四五十歲,很多人認為該疾病是一種老年病,近年來,隨著診斷技術的提高,出現了越來越多早期的年輕患者。曾小峰表示,“現在小到兒童,大到七八十歲的老人都可能診斷出類風濕關節炎,因為我們對疾病的認識及診斷水平提高了,過去不典型的早期疾病表現也會被更早地診斷出來,相應的這一疾病的發病率也提高了,目前,我國大約有500萬名患者。”

據了解,類風濕關節炎是致殘性疾病,對患者的生活質量以及愈後有很大的影響。曾小峰介紹,數據顯示,有不到20%類風濕關節炎患者會在發病後一到五年內出現殘疾狀況,如果疾病持續了15年以上,這一數據會達到61.3%。

“一旦殘疾,就會造成患者失去生活功能和社會功能,不僅患者需要終身治療、長期服藥,而且需要其他人的照顧,對家庭、社會甚至國民經濟都有很大的影響,這一疾病受到了全世界的關注。”曾小峰説。

據介紹,類風濕關節炎與多種因素相關,例如牙周炎、吸煙等都可能導致類風濕關節炎。曾小峰表示,目前還沒有特別有效的方法預防類風濕關節炎的發生,想要不讓病情加重,就要科學地看待這一疾病。首先,日常生活中,對類風濕關節炎要有一個係統的了解。其次,對該疾病要有心理準備,生活規律,保持樂觀向上的生活態度,適當運動,合理飲食等。這對疾病的治療很有幫助。再次,如果發現疾病,就要到正規的醫院進行檢查、及時治療,通過藥物來控制疾病進展,以免病情加重。

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多種因素可引發類風濕關節炎
多種因素可引發類風濕關節炎
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類風濕關節炎是一種主要以侵犯關節為主的全身性疾病,目前來看發病原因不是很明確,是遺傳因素和環境因素共同作用的結果,很多因素可能都參與了類風濕關節炎的發生和發展。張繆佳表示,從遺傳的角度看,類風濕關節炎的患者帶有一些易感基因,這種易感基因並不是直接的遺傳病,比如,類風濕關節炎的患者生的孩子不一定有類風濕關節炎,但是相比較沒有類風濕關節炎的家庭,發病率可能會高一些。

在環境因素當中,首先涉及到的是感染,包括病毒感染、細菌以及其他致病菌感染。其中,牙周炎以及腸道微生態紊亂和類風濕關節炎發病有很密切的關係;除此之外,吸煙與類風濕關節炎有很明確的關係,這個關係包括了吸煙的持續時間、吸煙的量,吸煙的人跟不吸煙的人相比,類風濕關節炎發病率明顯提高。此外,類風濕關節炎總體來説還是女性多見,因此,類風濕關節炎與內分泌及激素水平都有關。

談及類風濕關節炎的症狀,張繆佳表示,類風濕關節炎開始時是關節腫脹、疼痛,活動受限;如果疾病控制不佳,會造成關節畸形以及涉及到全身的多器官損害。

“類風濕關節炎最早出現的症狀還是關節症狀,因此當患者出現一個或者幾個關節腫脹疼痛時就需要注意。類風濕關節炎的關節症狀包括腫脹、疼痛、活動受限以及晨僵。”張繆佳表示,還要關注出現症狀的部位,手指的小關節,比如手掌和手指之間的掌指關節,以及腕關節,這些都是早期類風濕關節炎易發的部位;一些大的部位,比如肘關節、肩關節、膝關節等也有發病可能,當患者出現一個以上的關節腫脹就需要就醫。“類風濕關節炎是慢性關節炎,如果症狀發生的時間超過6個星期 ,這樣的病人很可能是類風濕關節炎。”張繆佳提示。

晨僵是類風濕關節炎的一個典型症狀,但不是所有的晨僵都與類風濕關節炎有關。張繆佳介紹,當患者在休息以後,尤其是早晨起來時,關節會出現僵硬的表現,比如活動不利、握拳比較困難,這樣的情況叫做晨僵。“晨僵的時間長短是從早晨起來發現僵硬到可以活動的這段時間,如果只是僵一會兒,活動一下就改善了,不算是類風濕關節炎的表現,如果晨僵超過30分鐘以上,甚至一個小時以上,乃至一個上午都僵硬,這才是典型的類風濕關節炎的表現。”張繆佳説。

此外,類風濕關節炎的共患疾病問題越來越受到關注。張繆佳表示,類風濕關節炎患者容易出現嚴重的骨質疏松,同時還經常伴有情緒障礙,抑鬱等。由于類風濕關節炎是一種炎症性疾病,患者體內有大量炎症因子,會影響到血管,因此會導致心血管疾病多發。

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類風濕關節炎患者應做好“達標治療”
類風濕關節炎患者應做好“達標治療”
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曾小峰介紹,上世紀70、80年代,臨床上多用非甾體類抗炎藥以及傳統DMARDs即改善病情的抗風濕藥物,來緩解類風濕關節炎疼痛和控制症狀,但這種藥物作用慢,有效率也不太高。從21世紀開始,出現了針對單一炎症介質TNFa治療的生物制劑,目前還出現了一類創新藥物,即小分子化合物靶向藥(口服的JAK激酶抑制劑),都能很好地控制和治療疾病。

“可以説,21世紀是生物制劑和小分子化合物‘比翼雙飛’的時代,能夠有效治療類風濕關節炎的藥物越來越多。通過合理規范用藥,大多數患者的病情都能得到很好的控制。”曾小峰呼吁,對于一些治療類風濕關節炎的有效藥物,盡早納入醫保將能惠及更多患者。從衛生經濟學角度考慮,類風濕關節炎患者如果控制不當可能導致殘疾、工作能力喪失等後果,給家庭和社會帶來沉重負擔,相比之下,早期給予患者有效的藥物治療更“劃算”,治療效果也更好。

在類風濕關節炎治療過程中,不少患者還存在認識誤區:有些人“見好就收”,治療不徹底;有些人不定期隨訪,治療方案早已失效卻仍然堅持;有些人頻繁換藥,導致藥物沒有充足的起效時間。對此,曾小峰表示,類風濕關節炎患者的依從性非常重要,要在專科醫生的指導下接受治療,並定期隨訪評估病情。為規范我國類風濕關節炎的診斷及治療,中華醫學會風濕病學分會在2018年5月出臺了《中國類風濕關節炎診療指南》(以下簡稱“指南”),結合我國類風濕關節炎的特點給出了改善治療的具體指導和建議。

“指南提出要‘達標治療’,盡早控制病情發展。有很多證據顯示,類風濕關節炎患者如果早期達標治療,其愈後獲益較大,出現殘疾的可能性也越小。”曾小峰指出,很多患者在吃藥後病情仍然沒有緩解,實際上就是沒有達標,建議在堅持一種治療方案三個月後由醫生進行評估,如果療效不好,説明方案不佳,就要考慮更換方案,直到治療有效。

類風濕關節炎是一個慢性疾病,患者該如何做好自我管理?對此,曾小峰提出,首先,患者應該樹立對疾病的正確認識,在專科醫生的指導下開展規范治療。其次,醫生作為和患者“同一戰壕的戰友”,要積極推廣科普教育,提高患者依從性,實現科學合理施治。“慢病管理不單是醫生、患者的責任,還需要政府、社會各界共同參與,讓患者從社區醫院、二級醫院到三級醫院整個醫療係統裏都能得到很好的照護、 治療。”

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治療類風濕關節炎重在早診早治
治療類風濕關節炎重在早診早治
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張繆佳表示,如果有些類風濕關節炎患者已經出現了關節畸形,可採取關節置換手術。但在手術前,醫生也需要評估病人的病情,如果在活動期,可以先服用抗風濕藥物控制病情的進展,在緩解期做手術比較有利。此外,患者在手術過程中,醫生也需要對患者的抗風濕藥物進行調整。

對于類風濕關節炎的治療,張繆佳指出,患者早期治療非常重要,而患者得到早期治療的前提是遇到正規的風濕病專科醫生,這也是目前需要解決的問題。提倡能夠在普通內科醫生中進行對于早期類風濕關節炎特徵的學習,發現此類患者後可以及時的轉送到風濕病專科,這是非常重要的。患者在發病6個月內就能確診為類風濕關節炎,然後接受正規的治療,並保持良好的依從性,那麼,可以在治療後三到六個月時通過隨訪評估患者的治療效果是否達標,達標後可以繼續原方案,如果沒有達標就需要改變方案,直至達到治療目標。

此外,類風濕患者生育問題也是大家普遍關心的問題,張繆佳表示,對于類風濕關節炎患者來説,不會影響生育,但需要注意以下幾個問題:第一,如果是類風濕關節炎活動期,建議先控制疾病,之後當患者進入緩解期時,再考慮生育問題會更好一些。第二,在備孕期間需要進行藥物梳理,有些藥物在妊娠前就要停藥,但在妊娠前或者妊娠期間有些藥物是可以給患者使用的。

患者在懷孕過程中如何進行監測?張繆佳表示,類風濕關節炎患者在妊娠早中期時,可能病情反而會緩解,疼痛會改善,這和孕婦體內的雌激素和孕激素水平有關係,所以病情可能不會加重。當有些患者經過前期治療以後,因為停藥導致疾病在妊娠期內復發時,這些患者可以使用生物制劑治療。醫生更多考慮,在早期和中期使用生物制劑更安全一些,到了晚期時,可能會引起胎兒體內抗體的增多。張繆佳指出,如果整個孕期都需要服用藥物的話,應該也是可以的,只是産後要對新生兒做一些監測,並且對疫苗接種有一些特殊要求,因為孩子的保護也很重要。

曾小峰,張繆佳

曾小峰,北京協和醫院風濕免疫科主任、博士生/博士後導師、國家重點研發計劃項目首席科學家、中華醫學會風濕病學分會主任委員、中國醫師協會風濕免疫科醫師分會會長、中國康復醫學會骨與關節及風濕病分會候任主任委員、中國免疫學會臨床免疫學分會副主任委員等。

張繆佳,主任醫師,教授,博士生導師。現任南京醫科大學第一附屬醫院(江蘇省人民醫院)風濕免疫科主任,兼任中華醫學會風濕病學分會常務委員,中國醫師協會風濕病學分會常務委員,江蘇省醫師協會風濕病學分會主任委員,江蘇省醫學會風濕病學分會第八、九屆主任委員等。

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