很多病友在一發現肺上有問題的時候，往往並不是肺癌最早期，胸部CT上肺門和縱隔淋巴結都有腫大了，或者做完PET-CT後發現淋巴結代謝增高，考慮轉移。臨床上，如果考慮同側縱隔淋巴結轉移，即N2站轉移，且沒有遠處轉移的話，分期為III期，包括IIIA和IIIB期。其中IIIB期往往手術無法切除，治療首選同步放化療+序貫免疫治療。本文主要針對臨床常見的IIIA-N2期（局部晚期）肺癌的治療選擇做簡單科普。

胸部淋巴結圖譜，中間紅圈是縱隔淋巴結區域

首先，目前公認的是，IIIA-N2期肺癌具體治療方案應由包含外科、腫瘤內科和放療科醫生在內的多學科團隊討論（MDT）決定。從治療角度看，IIIA-N2期肺癌具有高度的異質性，也就是説同是IIIA期，病人與病人之間的情況卻並很不一樣，治療方案區別很大。如下圖，IIIA期包括了術前未見淋巴結腫大、術後偶然發現的N2淋巴結轉移，到單站N2轉移，再到多站廣泛N2轉移。因此，即使是簡單的ⅢA-N2期，其概念也仍然太過寬泛，需要把ⅢA-N2再分類。

IIIA-N2期患者具有高度異質性。（引自 ATORG專家共識，J Thorac Oncol. 2020;15(3):324-343.）

然而，IIIA-N2再分類目前沒有統一標準。美國國立綜合癌症網絡（NCCN）、美國胸科醫師學院（ACCP）與歐洲腫瘤內科學會（ESMO）指南/共識的劃分標準有所不同（表1）。術前確診的ⅢA-N2期，其治療策略取決於N2的受累程度及是否“可切除（resectable）”。雖然不同指南或共識的具體標準不同，但總體上建議類似：對於巨塊、多站或呈融合浸潤狀態的N2淋巴結轉移，預期無法根治性切除，推薦同步放化療+免疫治療鞏固，手術不作為主要治療手段。其依據是有諸多不足和爭議的EORTC 08941研究，主要結論是無法完整切除的N2期NSCLC經過新輔助化療後仍難以完全切除（完全切除率僅50%），手術效果甚至不能比單純放療更有優勢。

不同指南的IIIA-N2肺癌劃分標準

對於可手術切除的IIIA-N2期患者，即技術上可切除（ESMO共識）、淋巴結孤立非融合（ACCP指南）、單站非巨塊（NCCN指南）的患者，目前的推薦主要有兩種：①根治性手術為主的綜合治療，包括新輔助化療+根治性手術+輔助化療（更為推薦）、根治性手術+術後輔助化療。②根治性同步放化療。

為什麼會推薦手術或不手術的兩種截然不同的策略呢？因為目前針對IIIA-N2期患者的主要的III期RCT研究，從總生存的角度講，“化療+手術”、“化療+放療”和“化療+放療+手術”三種策略不分高下。目前可切除IIIA-N2治療框架可總結為下圖，手術與放療沒有明確優劣，也沒有明顯的協同。對於可手術的IIIA-N2期患者，NCCN指南將根治性同步放化療列為1類推薦，而ACCP指南和我國CSCO指南對於根治性同步放化療和誘導治療後手術作為同等程度的推薦（1A）。

現有可切除IIIA-N2期NSCLC治療主要RCT研究總結

沒有統一的“可切除”的定義和“不分伯仲”的治療策略也導致了各國IIIA-N2指南的諸多差異，如下圖。

國際多國IIIA-N2期NSCLC指南。Pot.:可切除性；RT: 放療；NP: 無傾向；S: 手術；LN: 淋巴結

近年來靶向治療、免疫治療的長足進步，給IIIA-N2領域帶來了新的治療選擇和啟示：PACIFIC研究證實了在不可切除III期NSCLC同步放化療後給予PD-L1抑製劑，可以改善患者的總生存，已獲各大指南認可；ADAURA研究、ADJUVANT研究和EVEN研究證實了在部分EGFR基因突變陽性的NSCLC，尤其是IIIA期患者中輔助靶向治療帶來了顯著無進展生存期獲益；EMERGING-CTONG 1103研究也在EGFR陽性IIIA-N2患者中進行了新輔助及輔助靶向治療的有益嘗試；以LCMC3、NADIM、NEOSTAR研究為代表的新輔助免疫治療、新輔助免疫及化療、新輔助聯合免疫誘導治療，也憑藉其傲人的主要病理緩解率（MPR）蓄勢待發；輔助免疫治療、同步放化療後維持靶向治療等研究也正在探索之中。然而，目前靶向治療和免疫治療的相關研究因為總生存數據尚不成熟，或缺乏大型III期臨床試驗結果，尚未真正改變當前IIIA-N2患者的治療格局。

小結一下，IIIA-N2治療模式或許是肺癌領域最具爭論的話題，需要由經驗豐富的多學科團隊根據患者淋巴結轉移狀態等綜合評估“可切除性”。對於不可手術患者，推薦同步放化療+免疫治療鞏固；對於可手術者，可考慮根治性手術為主的綜合治療，包括新輔助化療+根治性手術+輔助化療（更為推薦）、根治性手術+術後輔助化療，或根治性同步放化療。（李浩 北京大學人民醫院胸外科）