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北京:職工居民醫保住院報銷封頂線擬提高
2019-05-07 07:53:05 來源: 北京青年報
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  昨日,北京青年報記者在2019年北京市醫療保障工作會議上了解到,本市將調整完善城鎮職工和城鄉居民住院報銷封頂線、大病保險報銷政策等。同時,北京市醫保局局長于魯明表示,本市每年新增約12萬退休人員,醫保基金收支形勢不容樂觀。而欺詐騙取醫保手段“升級”,將探索人臉識別技術、就診信息互聯互通、住院登記時間採集比對、醫療機構藥品和耗材購銷存信息同步採集、醫保繳費信息與納稅信息協查比對等機制,深度應用于門診、住院和後臺監控等環節。

  困難群體居民大病醫保

  將降低起付標準提高報銷比例

  在2019年北京市醫療保障工作會議上,北京青年報記者了解到,本市將調整完善城鎮職工和城鄉居民住院報銷封頂線、大病保險報銷政策、精神疾病定額和單病種付費標準,以及困難群體救助等醫保配套政策。

  據了解,目前北京市城鄉居民和城鎮職工住院報銷的封頂線分別是20萬元和30萬元。北京市醫保局指出,將根據醫療價格情況,提高封頂線,減輕大病患者的負擔。同時,市醫療保障局局長于魯明表示,2019年,本市將加大城鄉居民大病保險和醫療救助向貧困人口的傾斜力度,降低起付標準,提高報銷比例,逐步提高封頂線。

  探索建立城鎮職工大病保險制度,提高對大病患者和困難群眾保障的精準性,從機制上解決患大病職工醫藥費負擔重、時間長的問題。此外,完善城鄉居民醫保籌資標準和動態調整機制。積極會同北京市財政局,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重,逐步縮小財政補助和個人繳費之間的結構比重差距,建立合理的財政與個人繳費分擔機制。據悉,北京市還將調整完善醫療保險三個目錄,修訂北京市醫保用藥范圍管理辦法。探索建立有進有出的藥品目錄動態管理機制,將更多救命救急的好藥和北京市研産的新藥,納入醫保報銷。

  出臺2019年總額控制管理方案

  引導醫療機構從增費增效向控費增效轉變

  據介紹,陳吉寧市長曾就“京滬醫療發展效率PK”作出批示:“針對醫療費用控制和加強醫保管理兩項工作,要有明確的工作方案和目標,作為今年工作重點”。于魯明表示,陳市長之所以高度關注這個問題,就是和上海對比,北京在醫療管理上,僅醫療控費一項,差距就在30%左右。

  于魯明表示,醫耗聯動綜合改革給醫保管理帶來挑戰。一是擬于6月實施的醫耗聯動綜合改革,是我市20年來對醫療服務價格進行的首次大范圍調整。在價格管理方面,改革涉及項目數量多、變化大,新規范調整的項目總量將達到6600余個,而在費用控制方面,本次價格方案的整體設計和調整幅度,主要源于市衛生健康委靜態測算,盡管對方案進行了深入細致的反復測算分析,但動態運行結果能否與靜態測算大體一致,還難以確定等。“所以我們要主動學習借鑒上海等地先進經驗做法,努力控費增效。”

  于魯明指出2019年將優化完善總額控制管理,出臺2018年總額控制清算辦法、2019年總額控制管理方案,狠抓基金預算管理,改變總額預付基金量逐年上漲趨勢,制定引導醫療機構從增費增效向控費增效轉變的鼓勵政策。

  每增加一名退休人員的醫保支出

  相當于8名在職人員

  于魯明指出,全市醫保基金收支平衡面臨壓力,特別是北京市老齡化趨勢日益加劇,每年新增約12萬名退休人員,每增加1名退休人員産生的醫保基金支出,相當于8名在職人員。

  據介紹,按照國家要求,職工生育保險與職工醫保要在今年合並實施,基金統一使用。全面二孩政策後,本市生育保險基金已連續兩年當期收不抵支。合並實施後,預計每年將增加醫保基金支出20億元。三是實施醫耗聯動綜合改革,即使按2018年靜態數據測算,基金年度支出也要增加20多億元。同時,提高職工住院封頂線、提高精神病住院定額標準、調整單病種付費標準等措施,經測算,需要支出基金5億元以上。此外,城鄉居民醫保基金矛盾突出。雖然北京市人均籌資標準已達到1640元,在全國處于較高水平,但當期收不抵支,有較大缺口。

  針對欺詐騙取醫保手段“升級”

  醫保繳費信息擬與納稅信息協查比對

  據于魯明介紹,通過去年的專項行動,分析發現,本市除了一卡多用、代開藥等常見騙保問題外,欺詐騙保的手段也在不斷提升,呈現出方式多樣、隱蔽性強、團夥作案,甚至通過高科技手段騙保等趨勢。

  另外,醫療機構的運行機制,醫保政策的一些設計,北京較高的保障水平,也無形中增加了欺詐騙保的嚴峻性、復雜性。其中有社區一級醫療機構年醫療費用,最高的竟達到近億元;有的民營醫療機構,還利用患者在中醫機構不用選擇即可就醫的醫保政策,以及中藥飲片購銷差率政策,熱衷西醫轉中醫、轉中西醫結合和提升醫院等級;一些醫療機構將醫保協議當成政府給予的護身符,通過免起付線等方式誘導患者就醫;還有的利用單病種人頭按天收費政策,在本來僅審批100張床位的醫院,不擇手段擠下近300位病人,嚴重損害參保人的權益和基金安全。

  對上述現象和問題,于魯明強調,將對所有定點醫藥機構實現督查全覆蓋,針對薄弱環節,確定1至2個專項治理重點,限期整改到位。同時,對定點醫藥機構進行綜合評價和排名,建立按比例末位退出機制。

  據悉,本市將運作多種高科技手段,建設智慧醫保,探索將人臉識別技術、就診信息互聯互通、住院登記時間採集比對、醫療機構藥品和耗材購銷存信息同步採集、醫保繳費信息與納稅信息協查比對等機制,深度應用于門診、住院和後臺監控等環節,解決實名就醫、一卡多用、挂床住院、替換藥品、虛報費用、虛假用工等騙保問題。

  此外,加強數據標準化建設,推進中藥飲片標準化、門診診斷標準化和藥品説明書電子化,優化藥品監測平臺,精準分析藥品支出異動,深入追蹤存在過度醫療行為的定點醫療機構和醫師,及時幹預提醒。

  今年藥品集中採購

  金額已近1.5億元

  于魯明表示,本市自3月23日零時啟動試點以來,截至4月29日,全市醫療機構採購金額已近1.5億元,佔總任務量(4.5億元)的29.9%;參保人員累計結算中標藥品123.3萬筆,涉及金額1.07億元。同時,目前,北京市藥品陽光採購平臺共有藥品7800余種。2018年共有3600多家醫療機構進行網上採購,累計訂單數超過600萬筆,訂購金額656億元。組織開展京津冀公立醫院醫用耗材聯合採購,共計6大類3萬多個産品納入平臺採購,價格平均降幅15%左右。

  今年將繼續做好京津冀醫用耗材聯合採購,豐富採購産品,優化採購方式,規范採購流程。做好京津冀醫療保險關係轉移接續,全力支持雄安新區發展需要,做好搬遷至雄安新區的在京參保企業職工的醫保關係轉移接續。繼續做好異地就醫和探索推進京津冀門診就醫直接結算工作。(記者 解麗)

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【糾錯】 責任編輯: 尹世傑
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