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走出“生育恐慌”
  新華網 ( 2021-08-02 06:32:10 ) 來源: 《環球》雜志
 

 

工作人員在重慶市遺傳與生殖研究所實驗室進行單精子顯微注射

    中國的晚婚晚育現狀,可能是影響生育力的重要因素。

《環球》雜志記者/張海鑫

  現在回憶起多年來的求子之路,周雨(化名)説她就像是去玩了一次荒野求生,“經歷了檢查、促排、取卵的重重磨難,每每覺得要逃出生天之時,又狠狠地摔回荒島……”

  也許是巧合,在經歷了兩次囊胚移植失敗後,2019年周雨生日那天,她去醫院將最後一顆培養出的囊胚移植到體內,小生命也在這一天“降臨”到了這個家庭,周雨終于逃離不孕的“荒島”。當被問到是否還打算要二胎時,周雨的回答異常堅決,“當然要!”

  中華醫學會生殖醫學分會主任委員、重慶市婦幼保健院生殖醫學中心負責人黃國寧説,“‘二孩政策’出來之後,通過輔助生殖技術擁有了孩子的不孕症群體中,確實有很多人願意生二胎。經歷了一胎的波折之後,他們更珍惜擁有孩子的機會,也相信醫學技術既然帶給了他們第一個孩子,也同樣能帶給她們第二個孩子。相信‘三孩政策’也會影響部分夫婦的生育觀念,但隨之增加的高齡産婦數量也對輔助生殖技術提出了更高的要求。”

  據悉,目前中國每年完成輔助生育手術逾70萬例,是世界上人類輔助生殖技術應用最多的國家。

不斷上升的“不孕不育率”

  “從來沒想過自己會不孕。”周雨和丈夫是大學同學,畢業沒多久就組建了家庭。2015年,周雨曾經懷孕,但在懷孕5個多月的時候,醫生發現胎兒發育不好,夫婦倆不得不決定終止妊娠。後來兩人忙于打拼事業,要孩子的事也被擱置。

  到兩人再準備要孩子的時候,卻一直沒了動靜。“在婦科做了很多檢查,醫生説我患有多囊卵巢綜合徵。吃了各種藥調理,但一直沒懷上。”在即將年滿35周歲時,周雨決定嘗試“試管嬰兒”。

  “生殖中心的抽血室永遠排著長龍”,但周雨也説,每次看到熙熙攘攘的人群,大家交流著彼此的不幸,她的心理壓力會稍微減輕。

  “人滿為患”確實是很多生殖中心的普遍景象,這背後,是國內不孕不育率的不斷上升。北京大學第三醫院喬傑院士、國家衛生健康委婦幼司司長宋莉、四川大學全國婦幼衛生監測辦公室朱軍教授等歷時3年共同完成的《柳葉刀中國女性生殖、孕産婦、新生兒、兒童和青少年健康特邀重大報告》指出,2007~2020年間,中國不孕發病率從2007年的12%上升至2010年的15%,2020年最新調查數據的初步分析結果顯示,不孕率又上升至18%左右。

  上世紀,世界衛生組織就曾預測,不孕症將會成為21世紀的第三大疾病,僅次于腫瘤和心腦血管疾病。在日本這種不孕症“大國”,差不多每6個寶寶中就有一個是利用人類輔助生殖技術助孕才得以出生;而在美國,每8對夫妻中就有一對存在不孕或自然流産的問題。

  7月3日,在以“大美生命”為主題的“默克國際生殖論壇”上,黃國寧接受了《環球》雜志記者專訪。他指出,不孕不育病因復雜,涉及疾病、環境、生活習慣等多方面因素,其發病率因國家、民族和地區不同存在一定差別。中華醫學會生殖醫學分會分析中國內地263家生殖中心上報的2018年中國輔助生殖技術數據,結果顯示:中國選擇“試管嬰兒”人群的不孕因素主要為輸卵管因素(47.90%)、男性因素(31.70%)、雙方因素(20.76%)及卵巢功能減退(11.84%)(因出現多種病因重疊,比例之和大于100%)。而根據2018年美國疾病控制與預防中心的報告,美國選擇“試管嬰兒”人群的不孕因素主要為卵巢功能減退(28%)、男性因素(28%)、排卵障礙(12%)及輸卵管因素(8%)。

  “當然,這與不同國家接受輔助生殖技術治療的患者群體構成有很大關係。比如在中國接受輔助生殖技術治療的患者集中在35歲以下,2018年這一群體佔比達到63.75%,小于等于37歲的患者佔比為80.07%;而2018年美國疾病控制與預防中心報告顯示的接受輔助生殖技術治療的患者中,35歲以下的僅佔37.6%,小于等于37歲的患者佔比為59.9%。”黃國寧解釋。

  值得注意的是,雖然中國接受輔助生殖技術治療的患者集中在35歲以下,但2018年與2017年相比,35歲以上的患者已經從29.81%增長到36.25%,隨著社會上晚婚晚育現象越來越普遍,生育滯後可能成為導致高齡不孕患者比例逐年增加的重要原因。

  開源證券《2020年輔助生殖行業研究報告》顯示,1990至2017年,中國孕齡婦女平均初孕年齡推遲3歲多,從23.4歲推遲到26.8歲。根據2013~2018年結婚登記女性的年齡佔比可以發現,35歲及以上非最佳育齡婦女的佔比逐年增加。在大城市,初育年齡或許更遲。根據上海市婦聯數據,2019年上海市戶籍人口女性平均初育年齡為30.29歲。中國的晚婚晚育現狀,可能是影響生育力的重要因素。

  以往,在計劃生育政策下,不孕不育問題在一定程度上被忽視了,而如今開始成為壓在人口問題上的一副重擔。

“生育要趁早”

  美國作家西爾維亞·安·休利特在《造人》一書中寫道,女性應趁年輕及早生育,否則就會面臨不孕不育的風險。這本書曾在美國引起一股“生育恐慌”,很多年輕女性開始重新考慮自己的人生排序。

  如今,國內也在經歷這種“生育恐慌”。像周雨夫婦一樣,年輕時拼事業,等到想生了卻被確診為不孕症的家庭越來越多。輔助生殖技術帶給這些家庭希望,但它也並非萬能。

  “女性的卵子數量是在胚胎期就決定了的,而一個卵子在體內停留的時間越長,它成熟以後老化的可能性就越大,高齡婦女(37歲以上)的卵子異常率是非常高的。”黃國寧説,“卵子的質量問題是生理性的,不能通過藥物完全糾正,比如卵子染色體異常的比率會隨著年齡的增加而升高,這是改變不了的。”

  在人類輔助生殖技術治療中,高齡婦女的妊娠率以及胚胎種植率均顯著降低。

  黃國寧介紹,中華醫學會生殖醫學分會數據上報係統2016~2018年全國上報的“試管嬰兒”(輔助生殖技術)數據顯示,産婦年齡小于35歲、35~37歲、38~40歲、41~42歲、43~44歲以及大于44歲組輔助生殖技術的活産率分別為48.64%、38.84%、25.94%、12.65%、7.54%和3.81%,而流産率分別為11.18%、17.48%、28.04%、44.39%、54.45%和52.48%。而且,隨著産婦年齡增長,各種妊娠合並症,如慢性高血壓、糖尿病、卒中、心臟病等風險明顯增加,新生兒出生缺陷的發生風險也可能增加。就是説,即使是“試管嬰兒”,也應“趁年輕早做”。

  移動互聯網時代,人們的時間觀念正被快速的生活節奏重塑,但人類的繁衍速度卻並沒有隨之加快。“生育對每個家庭來説都是一件大事,但十月懷胎的漫長過程無疑會打亂年輕人快節奏的生活,很多人因此一拖再拖。”黃國寧提出了一個很有意思的問題,“假如懷孕生産只需要3個月就可以完成,低生育現象是否會得到緩解呢?”

  當然,這個開腦洞的問題在現實世界中不會有答案,卻一針見血道出了經濟社會發展帶來低生育率問題的症結所在。很多年輕人不是不想生,是不敢生。“保證女性平等就業的權利和生育權,以及完善同工同酬等相關政策,才是提升生育率的關鍵。6月26日出臺的《中共中央?國務院關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》,讓我們看到國家希望解決人口問題,促進人口可持續發展的決心,我們也期待相關配套政策的落地。”默克中國醫藥健康生殖業務負責人崔玄對《環球》雜志記者表示,“盡管我們在全球輔助生殖領域深耕60多年,但不得不承認,解決低生育率問題,需要國家各項配套政策和輔助生殖技術解決方案的相輔相成。”

打破輔助生殖“旋轉門”

  近些年隨著人們對輔助生殖技術了解的加深,越來越多的人開始尋求輔助生殖服務。在這個過程中,不少人因為迷信海外技術,帶火了海外求子市場。烏克蘭、泰國、美國一度成為中國人海外求子的熱門國家。

  不過,崔玄介紹,“默克進入中國市場近30年,見證並參與了中國輔助生殖行業的發展。雖然中國的輔助生殖技術學科發展起步較晚,但我們現在的治療水平,或者説輔助生殖周期成功率(‘試管嬰兒’成功率),跟國外頂尖或高水平的生殖中心幾乎無任何差異。也就是説,中國的不孕不育家庭,完全可以放心地在國內接受治療。”

  雖然技術飛速發展,但從實際來看中國的輔助生殖技術服務滲透率遠遠低于美國。比如,《天津市人類輔助生殖技術應用規劃(2021-2025)》就顯示,2019年天津市戶籍育齡婦女人數為256.41萬人,其中接受人類輔助生殖技術服務的不孕不育夫婦數量為11189對,佔比僅為0.43%。

  “從15%~18%的不孕不育率到0.43%的輔助生殖技術滲透率,這中間落差巨大。縮短這個差距,提高輔助生殖技術的可及性,是業界共同努力的方向。”崔玄説,“在輔助生殖領域存在一種‘旋轉門’現象,即很多患者家庭求助于所謂的‘土方’‘偏方’,或者在一些不對口的醫療機構兜兜轉轉,卻不是到生殖中心進行針對性治療。”

  這就需要做好生殖健康科普宣傳。“我們建議育齡期男女無論是否結婚都可先進行無創生育力評估。如女性進行B超檢查,及早發現是否存在多囊卵巢、排卵障礙、子宮肌瘤等問題;男性進行精液常規檢查,及早發現少精子症、弱精子症、畸形精子症等問題。”黃國寧表示,“同時要強調婚檢的重要性。2021年7月1日起,國家衛健委將開展婚前醫學檢查、産前篩查的母嬰保健專項技術服務機構的審批權限下放至縣級衛生健康行政部門。強調加強産前診斷機構對産前篩查機構的人員培訓、技術指導和質量控制,依法加強資質審查和日常監督檢查。這是做好生育力保護的一個很好的契機。”

  據悉,目前默克和中國婦女發展基金會合作的“孕享未來”女性生育健康關愛公益項目已經在北京、南京、廣州等多個城市實施,這個篩查可以評估卵巢功能,進而評估女性生育力。崔玄介紹,“除了生育力篩查,我們還跟很多生殖中心合作建設醫聯體,建立患者直通生殖中心的綠色通道,助力解決輔助生殖行業的‘旋轉門’問題。”

人工智能遇上輔助生殖

  近年來,人工智能技術在醫學領域的應用不斷取得進展,也為輔助生殖技術打開新的想象空間。

  “過去都是醫生利用教科書中的知識和臨床經驗,針對患者的具體情況提出解決辦法;而借助人工智能技術,可以實現對大量臨床數據的智能分析,幫助臨床醫生更加客觀地進行臨床決策。”黃國寧説。

  同時,輔助生殖大數據庫的建立,也可以規范從業醫生的行為。在“默克國際生殖論壇”上,中華醫學會生殖醫學分會常委、華中科技大學附屬同濟醫院生殖醫學中心主任醫師朱桂金指出,目前某些醫療機構及個別醫生借保胎之名,濫用免疫類藥物,“如今多少嬰兒是在大量肝素等藥物的使用下降生的?大部分的孕婦需要進行免疫性保胎嗎?”

  黃國寧也指出,這種現象近兩三年尤為常見。“實際上,若非孕婦存在免疫係統方面的問題,是完全不需要免疫性保胎的。人類本來就有自然的流産率,這些流産的胚胎中有相當一部分是存在染色體異常的,因此流産是自然選擇的結果,不能強求。而且過多使用這類所謂‘保胎藥’,往往會適得其反,導致體內的藥物積累,甚至可能增加胚胎和子代的安全風險。”

  未來,如果醫生的診療過程能夠全部在線上實施,將會在很大程度上規范醫生的行為,減少輔助生殖領域的這些亂象。

  此外,輔助生殖的關鍵步驟在于正確進行胚胎評估,其對不孕患者的臨床妊娠率及活産率的提高至關重要。目前使用的基于人工操作所進行的胚胎評估方法存在耗時長、工作量大、缺乏客觀性和準確性、容易産生人為誤差等缺點,此外,操作人員的專業培訓也需要較長時間才能完成。因此,亟待開發一種可以智能化且客觀評估胚胎的新技術,而飛速發展的人工智能技術,為開發這種技術提供了可能。

  黃國寧指出,人工智能應用在輔助生殖技術領域具有廣闊的前景,這是因為在人工輔助生殖技術治療過程中,促排卵治療、卵子生長、體外受精、胚胎體外培養及評估、子宮內膜生長和著床窗口期轉化確認等關鍵步驟,均已積累了豐富的理論基礎及臨床實踐經驗。在統一的數據集採集、統計分析算法、標準化信息標注的基礎上,交由計算機進行深度學習,最終可能會形成係統的臨床患者治療決策、促排卵治療預測、卵子發育評估、胚胎體外發育篩選、子宮內膜準備及窗口期預測的全流程人工智能技術體係。

  生殖醫學從一開始就屬于精準醫學范疇。黃國寧強調,未來輔助生殖要實現與大數據、區塊鏈的聯動,從患者個性化治療方案、胚胎培養、胚胎質量評估、黃體支持、個性化服務等方面取得突破。

來源:2021年7月28日出版的《環球》雜志 第15期

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