隨著我國人口老齡化和居民預期壽命的延長，“三高”（高血糖、高血脂、高血壓）等慢病患者數量隨之增長。如何建立慢病管理上下聯通機制，促進慢病學科建設和發展，提升基層醫院診療能力，有序形成醫聯體分級診療模式？汕頭大學醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“汕大附一院”）院長陳永松表示，近年來，該院積極構建、完善“汕大模式”醫聯體，以慢性病管理為切口，探索滿足分級診療、合理分配醫療資源的診療模式，取得了積極成效。

  夯實醫聯體 推進“三高”共管

  陳永松介紹，以糖尿病為例，患者不僅血糖增高，也會並發血壓升高和血脂異常，“三高”最終可歸結為代謝問題，屬于代謝綜合徵。《健康中國行動（2019—2030年）》提到，要推進“三高”共管，推進針對超重肥胖、血壓血糖增高、血脂異常等高危人群患病風險評估和幹預指導，做好“三高”的規范化管理。

  那麼，如何做好“三高”共管綜合防治？“依托醫聯體架構開展慢病管理探索。” 陳永松如是回答。汕大附一院醫聯體是汕頭市乃至整個粵東地區首個醫聯體，主體由汕大附一院、潮南民生醫院、龍湖醫院、濠江醫院、國瑞醫院以及市域外的揭陽浩澤醫院6家醫院組成，同時包括龍湖區金霞街道社區衛生服務中心和濠江區的7所社區衛生服務中心，形成了以汕大附一院為核心，涵蓋一級到三級醫療機構的大型緊密型醫聯體。醫聯體內各成員單位的床位數累計超過3000張。汕大附一院充分發揮三甲醫院的管理和專業優勢及區域醫療中心帶頭作用，實行分級管理，充分利用各級醫療資源，協同發展，打造功能互補、分層醫療、雙向轉診的綜合醫療服務體係。

  陳永松表示，在醫聯體模式下，管理慢病的工作重點包括：第一，多方領導高度重視，從上至下形成共識，構建完善的醫聯體體係模式；第二，充分利用互聯網，不同級別醫院側重不同，多角度開展健康教育和宣講，讓公眾重視“三高”問題，形成良好的生活方式和就醫用藥依從性，築牢三級網絡，把“三高”人群管理起來；第三，落實首診制度，把“三高”當成一類疾病共管起來，全面兼顧患者血壓、血脂和血糖。值得一提的是，汕大附一院醫聯體特別提倡“三師”（醫師、護師、藥師）共管，通過智能手機客戶端和小程式輔助，對患者進行宣教，長期監測跟蹤患者治療情況和疾病變化情況。

  “當然，在此過程中，我們也意識到諸多問題，如基層醫生能力不足。作為醫聯體牽頭醫院，我們對醫聯體內的醫生開展同質化培訓，制訂了轉診流程，讓患者在不同層級的醫聯體醫院均能獲得高品質醫療服務。” 陳永松強調。

  以患者為中心 定制個體化慢病管理方案

  陳永松表示，糖尿病患者如果存在血壓高或冠心病傾向，醫生會根據指南標準，提倡SGLT-2（鈉-葡萄糖共轉運蛋白）抑制劑治療，從而保護患者心血管和腎臟。對于容易出現低血糖的老年患者，醫生則推薦使用DDP4（二肽基肽酶4）抑制劑。“用藥的目的不是頭疼醫頭、腳痛醫腳，而是綜合考慮，盡可能降低心腦血管事件發生風險，或者延緩患者進入慢性腎病中末期的時間。”陳永松強調，醫生要根據不同階段考慮不同的藥物，如患者有“三高”，且腎功能不佳，可選擇適合患者腎功能水準的藥物。總之，在診療過程中，醫生要因人而異，不能用一張處方治療所有患者，以患者為中心，制訂不同的治療方案。

  在加強醫聯體慢病學科建設和提升基層醫生診療能力方面，陳永松總結了如下做法：

  在各醫聯體單位中，院領導和部分技術骨幹由汕醫一附院派駐，統一對醫聯體單位進行托管，包括醫療技術同質化、管理同質化、文化同質化。醫聯體單位的員工會定期或不定期到汕大附一院進修提高。通過上下銜接，醫聯體內部建立了同質化架構，推動優質醫療資源下沉到基層，從而提升基層醫療能力，使醫療資源實現均衡布局。

  醫聯體建設邁向高品質發展新階段

  汕大附一院的醫聯體托管模式取得了“群眾贏、政府贏、投資方（委託方）贏、托管方贏”的“四贏”效果，並初步形成基層首診、雙向轉診的良好就醫秩序，克服了松散型醫聯體容易産生的種種問題，有效促進醫療資源的合理流動，造福粵東地區人民群眾。

  陳永松表示，未來醫聯體建設要實現高品質發展，要做到“四個方面”的整體升級，包括醫聯體“緊密度”升級，醫聯體各單位層次升級，汕大附一院輻射帶動式服務能力升級，整體醫療品質、技術水準升級，重點強化“優”和“強”兩個支撐點。

  他表示，汕大附一院擁有提前謀劃、創新引領、走在前列、程式嚴謹、凝聚高效等深厚良好的傳統和經驗做法。作為醫聯體的核心單位，汕大附一院將以“三高”共管慢病管理為樣板，夯實一係列制度，包括後備幹部制度、科研誠信審核制度、臨床研究激勵制度、人才引育機制、醫聯體雙向轉診制度、醫聯體同質化管理機制等，為醫聯體高品質快速發展提供根本保障。陳永松展望，汕大附一院下階段要瞄準粵港澳大灣區，做出新布局，積極爭取新的發展空間，為“十四五”攀登新高峰集聚新動能。