慢病管理一直是醫療系統的難題,也時長困擾着許多慢病患者,不能及時發現、不能提前得到預防、得病後沒有統一的管理體系和標準等,都使得慢病管理這個本應得到重視的問題長期得不到很好的解決。近日,山西省太原市陽曲縣推出的“縣鄉一體化慢病管理模式”為這一難題提供了新的解決方案,受到廣大群眾和患者的歡迎。
縣域醫療機構是慢病防控的主戰場,承擔着縣域百姓健康的重要任務。陽曲縣“縣鄉一體化慢病管理模式”是自醫改開始,在政府主導推進下,以公立醫院高質量發展為契機,積極打造“縣鄉一體化慢病管理中心”,以“五早+兩防”創新模式為核心,以“巡迴醫療”為措施,創新實踐出一套慢病管理模式——“陽曲模式”;依託縣鄉一體化“互聯網+慢病管理&&”,形成“以縣級醫院為指導、以鄉鎮衞生院為中心、以村衞生室為基礎”的慢性病三級預防體系,建立了“慢性病篩查-轉診-管理”閉環管理,實現從“治療為主”向“預防為主”的轉變,將縣域群眾疾病控制在“萌芽”階段,從早發層面真正成為陽曲百姓慢病治療的健康守門人。
陽曲縣鄉鎮居民彭女士由於經常咳嗽不適,在衞生院工作人員的引導下參與了肺功能篩查,不幸確診患有慢阻肺。篩查團隊迅速通知彭女士,並與上級醫院制定了詳細的診療計劃。後經縣醫院特聘專家羅教授制定了治療方案順利入院治療,病情得到有效控制後出院,現同樣被納入“1+1+1+AI”醫生團隊慢病管理,並經過定期復查,確保了她的病情得到有效控制並逐漸好轉。類似這樣的例子在陽曲模式下比比皆是。
在陽曲模式的創新模式裏,突破了以往坐著等患者上門的傳統做法,讓醫務工作者走出去為患者服務成為了常態。他們開展全民健康篩查,在全縣所有鄉鎮、社區,對18歲以上的人群展開了全民健康篩查行動,廣泛開展呼吸系統、心腦血管等重大慢性疾病的早期檢測。自創並施行“五早+兩防”服務模式,實現了慢病的“早發現、早診斷、早干預、早治療、早管理。
開展“巡迴醫療”,充分發揮工分制績效考核,建立巡迴醫療慢病管理團隊,包括心腦血管疾病管理團隊、代謝系統疾病管理團隊、呼吸系統疾病管理團隊等,通過義診、坐診、線上線下培訓等方式,讓縣級醫院專家每週定期下沉幫扶基層鄉鎮衞生院、村衞生室,落實“巡迴醫療”機制,提升基層慢性病診療服務能力。
在管理組織服務架構上,陽曲縣建立了由縣委縣政府強力領導、縣衛健局牽頭、醫保系統配合、陽曲縣人民醫院主導業務的“大網格”,和鄉鎮衞生院、村衞生室與村民公共衞生委員會具體落實、雲聯醫療專業服務的“小網格”,為“陽曲模式”的實施提供了強有力保障。
在此基礎上,陽曲縣還深化了現有的三級轉診機制,建立了縣、鄉、村三級聯動的轉診綠色通道,保證患者能夠及時獲得必要的醫療服務。對於確診的重症患者,縣醫療集團會立即啟動應急預案,確保他們能夠在最短時間內接受專業治療。
“陽曲模式”讓老百姓可以享受更標準、專業的診療,其內容如下:
1. 制訂慢病管理標準:引入廣州國家實驗室、國家神經系統疾病臨床醫學研究中心慢病管理路徑,實現慢性病診斷標準化、治療標準化、管理標準化、分級診療標準化。
2. 多學科聯合門診:通過遠程會診系統,基層醫生可以一鍵呼叫上級醫生協助解決疑難問題,實現了“信息多跑路,百姓少跑腿”。
3. 名醫下沉精準幫扶:長效引進優質醫療資源支持:引進了北上廣知名醫院專家團隊及省內三甲醫院權威專家,建立了完善的標準化慢病管理路徑,把專家融入各個慢病管理小組中,實現了優質專家服務精準下沉。
4. AI輔助診斷:引入中科院軟體研究所醫療垂直人工智能大模型Med-G0,利用人工智能技術提高診斷準確性,並輔助各級醫生為每位患者制定個性化的管理方案。
5、在2023年,與鐘南山院士團隊合作,根據廣州實驗室提供的標準化路徑,展開了大規模的慢阻肺篩查行動。
此外,陽曲縣還通過“互聯網+醫療”工程,建成了融合雲PACS、雲LIS、雲HIS系統、EMR系統、居民健康檔案系統、家庭醫生手機APP等多個&&數據的“健康陽曲&&”,實現了慢病業務的互聯互通。通過“健康陽曲&&”,居民就能完成從預約掛號到問診購藥、慢病篩查到轉診管理的全生命周期健康管理過程,將醫療服務延伸到了居民的家門口,讓老百姓足不出戶便捷就醫。
陽曲縣是太原市率先開展“雙打包”付費改革工作試點縣,改革工作的有效施行,真正減輕了患者和家庭的就醫負擔,提高了醫療資源的使用效率,2023年度醫保基金按人頭打包付費共計盈餘293.56萬元,其中住院費用DRG付費盈餘251.65萬元,門診費用盈餘 41.91萬元。本年度截至目前,醫保數據依然處於可控範圍,保持平穩運行態勢。慢病管理的有效實施,讓老百姓的錢花得明白、用得安心。
目前,陽曲縣的慢病管理取得了豐碩成果。截至目前,陽曲縣“縣鄉一體化慢病管理中心”建設項目疾病篩查共完成篩查100242人,其中通過篩查工作檢測出血常規異常5726 例,血脂異常5012 例,血糖異常2141例,危急 29 例,其中CT危急3例,血危急26例;“一縣一科”建設項目疾病篩查共完成篩查100242人,其中通過篩查工作檢測出肺功能異常者2298例,胸部CT異常3213例。呼吸健康人群隊列研究篩查共完成篩查19762例。血液檢測中腎功能異常1468例,肝功能異常2279例,心肌酶異常542例,危急 29 例,其中CT危急3例,血危急26例。胸部 CT 已出報告5325例,CT異常人員3213例。肺功能已出報告9185例,異常人員2298例。其中慢阻肺1級350例,慢阻肺2級261例,慢阻肺3級30例,慢阻肺4級3例。