慢病管理一直是醫療系統的難題，也時長困擾着許多慢病患者，不能及時發現、不能提前得到預防、得病後沒有統一的管理體系和標準等，都使得慢病管理這個本應得到重視的問題長期得不到很好的解決。近日，山西省太原市陽曲縣推出的“縣鄉一體化慢病管理模式”為這一難題提供了新的解決方案，受到廣大群眾和患者的歡迎。

縣域醫療機構是慢病防控的主戰場，承擔着縣域百姓健康的重要任務。陽曲縣“縣鄉一體化慢病管理模式”是自醫改開始，在政府主導推進下，以公立醫院高質量發展為契機，積極打造“縣鄉一體化慢病管理中心”，以“五早+兩防”創新模式為核心，以“巡迴醫療”為措施，創新實踐出一套慢病管理模式——“陽曲模式”；依託縣鄉一體化“互聯網+慢病管理&&”，形成“以縣級醫院為指導、以鄉鎮衞生院為中心、以村衞生室為基礎”的慢性病三級預防體系，建立了“慢性病篩查-轉診-管理”閉環管理，實現從“治療為主”向“預防為主”的轉變，將縣域群眾疾病控制在“萌芽”階段，從早發層面真正成為陽曲百姓慢病治療的健康守門人。

陽曲縣鄉鎮居民彭女士由於經常咳嗽不適，在衞生院工作人員的引導下參與了肺功能篩查，不幸確診患有慢阻肺。篩查團隊迅速通知彭女士，並與上級醫院制定了詳細的診療計劃。後經縣醫院特聘專家羅教授制定了治療方案順利入院治療，病情得到有效控制後出院，現同樣被納入“1+1+1+AI”醫生團隊慢病管理，並經過定期復查，確保了她的病情得到有效控制並逐漸好轉。類似這樣的例子在陽曲模式下比比皆是。

在陽曲模式的創新模式裏，突破了以往坐著等患者上門的傳統做法，讓醫務工作者走出去為患者服務成為了常態。他們開展全民健康篩查，在全縣所有鄉鎮、社區，對18歲以上的人群展開了全民健康篩查行動，廣泛開展呼吸系統、心腦血管等重大慢性疾病的早期檢測。自創並施行“五早+兩防”服務模式，實現了慢病的“早發現、早診斷、早干預、早治療、早管理。

開展“巡迴醫療”，充分發揮工分制績效考核，建立巡迴醫療慢病管理團隊，包括心腦血管疾病管理團隊、代謝系統疾病管理團隊、呼吸系統疾病管理團隊等，通過義診、坐診、線上線下培訓等方式，讓縣級醫院專家每週定期下沉幫扶基層鄉鎮衞生院、村衞生室，落實“巡迴醫療”機制，提升基層慢性病診療服務能力。

在管理組織服務架構上，陽曲縣建立了由縣委縣政府強力領導、縣衛健局牽頭、醫保系統配合、陽曲縣人民醫院主導業務的“大網格”，和鄉鎮衞生院、村衞生室與村民公共衞生委員會具體落實、雲聯醫療專業服務的“小網格”，為“陽曲模式”的實施提供了強有力保障。

在此基礎上，陽曲縣還深化了現有的三級轉診機制，建立了縣、鄉、村三級聯動的轉診綠色通道，保證患者能夠及時獲得必要的醫療服務。對於確診的重症患者，縣醫療集團會立即啟動應急預案，確保他們能夠在最短時間內接受專業治療。

“陽曲模式”讓老百姓可以享受更標準、專業的診療，其內容如下：

1. 制訂慢病管理標準：引入廣州國家實驗室、國家神經系統疾病臨床醫學研究中心慢病管理路徑，實現慢性病診斷標準化、治療標準化、管理標準化、分級診療標準化。

2. 多學科聯合門診：通過遠程會診系統，基層醫生可以一鍵呼叫上級醫生協助解決疑難問題，實現了“信息多跑路，百姓少跑腿”。

3. 名醫下沉精準幫扶：長效引進優質醫療資源支持：引進了北上廣知名醫院專家團隊及省內三甲醫院權威專家，建立了完善的標準化慢病管理路徑，把專家融入各個慢病管理小組中，實現了優質專家服務精準下沉。

4. AI輔助診斷：引入中科院軟體研究所醫療垂直人工智能大模型Med-G0，利用人工智能技術提高診斷準確性，並輔助各級醫生為每位患者制定個性化的管理方案。

5、在2023年，與鐘南山院士團隊合作，根據廣州實驗室提供的標準化路徑，展開了大規模的慢阻肺篩查行動。

此外，陽曲縣還通過“互聯網+醫療”工程，建成了融合雲PACS、雲LIS、雲HIS系統、EMR系統、居民健康檔案系統、家庭醫生手機APP等多個&&數據的“健康陽曲&&”，實現了慢病業務的互聯互通。通過“健康陽曲&&”，居民就能完成從預約掛號到問診購藥、慢病篩查到轉診管理的全生命周期健康管理過程，將醫療服務延伸到了居民的家門口，讓老百姓足不出戶便捷就醫。

陽曲縣是太原市率先開展“雙打包”付費改革工作試點縣，改革工作的有效施行，真正減輕了患者和家庭的就醫負擔，提高了醫療資源的使用效率，2023年度醫保基金按人頭打包付費共計盈餘293.56萬元，其中住院費用DRG付費盈餘251.65萬元，門診費用盈餘 41.91萬元。本年度截至目前，醫保數據依然處於可控範圍，保持平穩運行態勢。慢病管理的有效實施，讓老百姓的錢花得明白、用得安心。

目前，陽曲縣的慢病管理取得了豐碩成果。截至目前，陽曲縣“縣鄉一體化慢病管理中心”建設項目疾病篩查共完成篩查100242人，其中通過篩查工作檢測出血常規異常5726 例，血脂異常5012 例，血糖異常2141例，危急 29 例，其中CT危急3例，血危急26例；“一縣一科”建設項目疾病篩查共完成篩查100242人，其中通過篩查工作檢測出肺功能異常者2298例，胸部CT異常3213例。呼吸健康人群隊列研究篩查共完成篩查19762例。血液檢測中腎功能異常1468例，肝功能異常2279例，心肌酶異常542例，危急 29 例，其中CT危急3例，血危急26例。胸部 CT 已出報告5325例，CT異常人員3213例。肺功能已出報告9185例，異常人員2298例。其中慢阻肺1級350例，慢阻肺2級261例，慢阻肺3級30例，慢阻肺4級3例。