新華社福州6月5日電（記者陳弘毅）作為持續深化推進三明醫改的舉措之一，福建三明市尤溪縣總醫院于2022年開始探索建立全民健康管理制度，成立了疾病管理中心。疾病管理師對出院患者進行跟蹤隨訪和健康管理，實現對出院患者的閉環管理，持續為患者提供高效、便捷的醫療和康復服務。

　　走進尤溪縣總醫院疾病管理中心，只見幾名疾病管理師正在給近期出院患者打電話隨訪。尤溪縣總醫院黨委書記楊渭介紹説，中心目前設有8間工作室，配有6名疾病管理師。同時，在總醫院的各病區配置1名至2名疾病管理師，門診配置2名疾病管理師，開展院中疾病管理。

　　張秀春是尤溪縣總醫院的一名外科主管護師，去年底隨著尤溪縣總醫院疾病管理中心的成立，她轉崗成為一名專職疾病管理師。每天上班後，張秀春和同事們便開始根據係統推送提醒，逐一電話回訪本院新出院患者。

　　“患者出院後，是否按醫囑服藥、生活方式是否健康，醫護人員過去很難跟進了解。我們的工作一方面是督導出院患者執行醫生的出院醫囑，解答患者咨詢，進行個性化健康指導，提高患者執行醫囑的依從性；另一方面對患者的不健康生活方式進行幹預指導，雙管齊下，促進患者康復。”張秀春介紹道。

　　自去年10月底投入使用以來，尤溪縣總醫院疾病管理中心院後累計有效隨訪8523人次，門診累計有效隨訪1211人次。今年5月起，中心還將隨訪工作拓展到院中疾病管理，已完成管理30人，管理中385人，累計管理415人。