昨天是冬至節氣，“一九”模式開啟，再加上連日來北京氣溫持續走低，讓一些人實在感覺不好過——膝蓋就像“進了風”，酸脹不適，有時還能聽見關節“嘎吱”響，上下樓梯更是隱隱作痛。如果你也有這樣的症狀，很可能意味着膝關節正在寒邪的侵襲下發生退變。今天，我們從中醫、西醫的綜合角度來説説這種退變是怎樣造成的，以及門診中膝部疾病最為常見的膝關節骨關節炎如何預防。

　　1 為何寒冷易致膝關節不適

　　“天氣一冷，膝蓋就開始疼，是不是寒冷會造成關節炎，還是我有風濕病？”好多年長的患者都有類似的疑問。其實，寒冷的環境一般不會對關節造成損傷。醫學研究表明，寒冷和骨關節炎的發病沒有直接因果關係，也就是説，寒冷並不會導致關節炎。不過，寒冷的確會加重膝關節炎的不適症狀，尤其是對器官組織隨年齡增長髮生退化的中老年人群而言。

　　寒冷時膝關節出現酸脹、活動異響、隱隱作痛等不適，其原因主要有3個。

　　1.血運因素：自然狀態下關節處的血液流動本就不活躍、血液供應不豐富，寒冷刺激會造成血管痙攣，使血流更為緩慢，供血量減少。

　　2.炎性因子：血流放緩後，關節的一些炎性介質和代謝産物如白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）容易淤滯在關節周圍，進而導致關節的症狀加重。

　　3.力學因素：寒冷刺激容易造成關節周圍肌肉收縮力量下降、韌帶彈性下降，進而使肌肉和韌帶對關節運動時的保護作用和穩定作用下降，出現原有症狀的加重和關節功能的障礙。

　　中醫認為，冬季主氣為寒，寒與腎相應，寒邪最易耗傷腎之陽氣，出現腰膝冷痛等症狀。所以，無論年老還是年輕，都應該注意腿部特別是膝蓋的保暖，天冷穿厚些、用熱水泡腳、佩戴護膝等都是簡單易行的好方法。

　　2 這種骨關節炎最為常見

　　在膝部不適的各種情況中，我們重點要説的一種情況是膝關節骨關節炎（KOA）。

　　膝關節骨關節炎是膝關節最常見的退行性疾病，以反復發作的關節疼痛和逐漸出現的關節活動障礙為典型表現，其本質為關節軟骨基質的分解代謝與合成代謝失衡。據中國健康與養老追蹤調查數據庫的數據顯示,我國症狀性膝關節骨關節炎（診斷明確存在膝關節疼痛等症狀且需要就診）的患病率為8.1%，女性高於男性。

　　中醫認為，膝關節骨關節炎是一種筋骨共病、痿痹共存的疾病,屬於中醫“痹證”“骨痹”“筋痹”“骨痿”“筋痿”等範疇。1997年國家中醫藥管理局頒佈的《中醫臨床診療術語》疾病部分將其統稱為“膝痹”，其病因病機主要是肝腎不足和風、寒、濕邪氣外侵。

　　作為一種多因素導致的全關節疾病，膝關節骨關節炎的病理特點為關節軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜病變、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎軟無力等。

　　老百姓日常所説的關節炎，大部分就屬於膝關節骨關節炎的範疇，但不包括類風濕關節炎。二者的區別在於類風濕關節炎具有多關節受累，且有類風濕因子陽性的特點，而膝關節骨關節炎只累及膝關節，且類風濕因子為陰性。

　　3 哪些信號是膝關節在預警

　　雖然前面説到膝關節骨關節炎的典型症狀是酸脹、疼痛，但下診斷不能僅憑“疼”“酸”“脹”這些直觀感受。回答下面的問題，有助於初步判斷自己是否患上這種疾病。

　　1.近1個月反復出現膝關節疼痛；

　　2.X線片（站立或負重位）顯示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成；

　　3.2次及以上抽取關節液清涼黏稠，白細胞＜2000/毫升（膝關節骨關節炎不同於感染性膝關節炎，白細胞數值不高）；

　　4.≥40歲患者；

　　5.晨僵＜15分鐘（膝關節骨關節炎不同於風濕性關節炎，晨僵時間不長）；

　　6.活動時有骨擦感。

　　如果答案中出現以下組合：1+2、1+3+5+6、1+4+5+6，那麼基本可以確定患上膝關節骨關節炎。其中，“近1個月反復出現膝關節疼痛”是最主要的疾病信號。

　　4 注意這5個發病誘因

　　原發性膝關節骨關節炎的病因尚不明確，一般認為與以下因素有關。

　　年齡 隨年齡增長，由於關節多年積累性勞損，常發生關節軟骨退行性病變。

　　性別 男女均可受累，但以女性多見，尤其是閉經前後的婦女。因為女性的骨盆更寬大、後傾，生育之後更為明顯，加之女性的股骨更窄、髕骨更薄等結構特點，承重力線的差異使得女性膝關節較男性更易受損。另外，女性絕經後雌激素驟降，骨鈣大量流失，容易導致骨質疏鬆，進而患上膝關節骨關節炎。此外，愛穿高跟鞋也是致病原因之一，穿高跟鞋時膝關節負荷可增高3倍，上下樓梯時膝關節負荷可由原來的3-6倍增加到7-9倍。

　　體重 肥胖會增加患病風險，膝關節炎發病率是正常體重者的4倍。理論上，體重減輕5公斤，即可使膝關節炎的發病率減少50%。

　　關節損傷 主要是指過度使用導致的關節損傷，比如過強的運動強度或長期負重的體力勞動。

　　骨密度 骨質疏鬆者發病率較高。

　　5 什麼情況需要置換關節

　　近年來，膝關節骨關節炎呈高發態勢，患病率21%。基於最新版膝關節骨關節炎診療指南，我們主張根據病情程度開展階梯治療，其中包括基礎治療、藥物治療和手術治療。

　　基礎治療 北京市鼓樓中醫醫院國家名老中醫崔述生教授根據50餘年臨床治療膝骨關節病的經驗，總結出特色系列手法“膝部八法”：刮髕周、提抖髕、推鶴頂、點陵泉、行血海、拿犢鼻、透膝眼、搖扳膝。這是集關節松動術、手指點穴按摩和正骨手法為一體的組合手法，其效用是緩解急性期關節疼痛、消腫，改善慢性期關節功能，增強局部血液循環。該手法與臨床經驗方“軟傷洗劑”並用，能夠標本兼顧，可明顯改善膝關節骨關節炎各階段的腫、痛、僵、硬等症狀。

　　藥物治療 藥物治療可分為改善症狀、改善結構、關節內注射3種方式。

　　改善症狀的方式：乙酰氨基酚NSAIDs、擦劑類止痛藥、肌松劑等藥物適用於疼痛症狀持續存在或中重度疼痛患者，但臨床醫師需評估消化道、腎、心血管等風險，採用最低有效劑量、短療程應用。

　　改善結構的方式：雙醋瑞因、硫酸軟骨素等藥物對確有關節軟骨及半月板損傷的患者適用，也可作為日常保健藥，但需定期復查肝腎功能。

　　關節內注射的方式：玻璃酸鈉、醫用幾丁糖、糖皮質激素等藥物對確有關節軟骨及半月板損傷且疼痛症狀持續存在或中重度疼痛的患者適用，潛在皮膚感染、關節腔內感染患者應禁用。

　　手術治療 病情嚴重的患者，可以接受膝關節置換治療嗎？我們認為，雖然膝關節置換是治療終末期骨性關節炎的王牌手段，但並非普遍適用。醫生通過查體、閱片，結合患者的症狀，來確認疾病程度、判斷手術指徵，做出術後效果的預期，並將相關信息告知患者；患者獲得醫生的專業意見後，結合自身主觀感受做出是否手術的決定。另外，膝關節骨關節炎的主要症狀是疼痛，但每個人的疼痛閾值不同，臨床上存在不少影像結果看起來不樂觀的患者，自述症狀並不嚴重，對其生活影響也不大，這類患者可以暫緩手術。所以，對於骨性關節炎患者來説，要不要置換關節是一個綜合考量的問題，不是“想換就能換”。

　　最終選擇哪種治療方式，建議在專科醫生的指導下，視病情而定。

　　（作者：北京市鼓樓中醫醫院推拿科醫師）

　　運動方法

　　這樣鍛煉可強壯膝關節

　　膝關節的組成不僅有骨骼，還有肌肉、韌帶及關節軟骨，因此，鍛煉要從膝關節的組成部分入手。考慮到骨骼和韌帶無法直接進行鍛煉，故鍛煉重心應放在膝關節的肌肉上，從而間接作用於骨骼和韌帶。

　　膝關節的肌肉鍛煉主要是鍛煉大腿前側、膝關節上方的股四頭肌及大腿後側的股二頭肌，其中以鍛煉股四頭肌最為重要。

　　鍛煉股四頭肌的具體方法為：平躺或坐位，一側下肢膝關節保持完全伸直的體位，然後抬高至距離床面或地面10厘米左右，並保持不動10秒；休息10秒後重復動作，10個為一組。然後，另一側下肢重復該動作。鍛煉組數根據自身情況來定。

　　為什麼如此鍛煉？股四頭肌收縮維持膝關節伸直不動，由於膝關節並沒有活動，關節面之間也沒有摩擦，故不損害關節。同時，股四頭肌得到鍛煉變得強大後，可增強膝關節的穩定性，起到保護和延緩衰老的作用。

　　如果覺得這樣鍛煉非常輕鬆，可在踝關節處增加負重，比如用小沙袋，重量可從0.5公斤開始，逐漸增加，量力而行。這個方法也是膝關節手術後的重要鍛煉和康復方法。

　　醫師釋疑

　　打太極拳傷不傷膝蓋

　　打太極拳傷不傷膝蓋，這個話題一直存在爭議。2019版膝關節非手術治療指南中，心身醫學如太極和瑜伽，首次作為核心療法被推薦。但生活中有人反映，練習太極拳後膝關節損傷加重了。孫先生是一位78歲高齡的太極拳愛好者，經常參加太極拳表演，為了演出的效果嚴格要求自己，部分招式超出了自己身體所能承受的範圍，出現了一些不適症狀。

　　那麼，怎樣練習太極拳能既增強膝關節又不傷膝呢？我們建議，想通過打太極拳健身者，首先應採取高位式，屈腿130度左右為宜，病症嚴重者可採取更高位或直立式；其次是小步幅，步距為自身的兩腳半距為適；第三是運動量不宜過大，以練完微汗、不累為度；第四是兩腿不能松懈無力，以自然均衡用力為度，要感覺兩腿沉實有力而不僵；第五是不強做擰膝、旋腿的大幅動作，轉身要碾步，步隨身換，保持腳尖與膝尖同向。這樣一來，既能減輕自身負荷，又能達到健身效果，避免了膝關節不當運動而造成損傷或損傷加重。一言蔽之，科學的運動才是運動的科學。（李佃波 北京中醫醫院）