新華網北京11月24日電（王坤朔）在與癌症的對抗史中，人類不斷研發出新的治療手段和藥物，從傳統的手術，到放化療，再到如今的靶向治療、免疫治療。日新月異的技術和不斷涌現的新藥給腫瘤患者帶來生存希望的同時，復雜的診療手段所帶來的規范化問題也成為擺在我們面前的挑戰。
11月是“全球肺癌關注月”，面對肺癌這一全球第一高發癌症，廣東省人民醫院終身主任吳一龍教授，廣東省人民醫院醫學研究中心主任張緒超教授，復旦大學附屬腫瘤醫院藥劑科翟青教授接受媒體採訪，從肺癌出發，講述腫瘤規范化診療之難和應對之策。
精準檢測是科學用藥的基礎
腫瘤分型復雜，準確的檢測、診斷是開展治療的基礎。隨著PET-CT、基因檢測等手段的普及，越來越多的選擇擺在醫生和患者面前。該如何進行科學、規范的檢測和診斷？
吳一龍表示，當一個患者來到腫瘤科，首先要通過組織活檢來確認患者是不是患有癌症、是哪種癌症。第二步，一旦確定是癌症，就要通過影像學，包括CT、PETCT、骨掃描等來判斷分期，即嚴重程度。第三步，通過前兩步的工作，來選擇適合的治療方式。
在張緒超看來，精準腫瘤學發展到今天，離不開分子診斷（包括免疫組化和基因檢測等）。“在手術和放化療時代，我們是不需要進行分子診斷的，現在形勢完全變了，這是一個重大的變革。分子診斷對于腫瘤的臨床規范化治療，以及用藥規范有極大的意義。”張緒超説，從國內外指南以及臨床實際需求來看，推薦每一個肺癌患者盡可能做分子診斷，優先推薦的是非小細胞肺癌裏面的一些亞類，廣泛的分子診斷才能幫助我們了解這個患者有沒有可用藥的靶點。
張緒超強調，每一個藥物對應獨特的靶點，在治療前必須進行基因檢測。如果不做檢測就用藥，不但沒效反而有害，會貽誤患者的治療時機，還會帶來昂貴的、不必要的經濟花費，因此一定要進行精準的診斷和精準的用藥。此外，分子診斷還可以幫我們分析患者的耐藥性、復發風險、預後判斷等。
在分子診斷這一領域，張緒超表示，涉及到規范化的要點有很多，包括樣本的採集、分析前的處理、進入分析流程的管理、分析後的報告等，只有每個環節都做到規范細致，檢測報告才是可靠的，才能給患者最大的獲益，因此要充分強調過程的規范化管理。
當然，在強調檢測過程各環節的規范化操作之外，還有一部分不準確的檢測結果可能是由各類基因檢測方法的技術特點不同所導致的。因此，在合適的情況下，患者可以通過選擇多基因檢測結合高靈敏度的單點檢測，獲得更為準確的檢測結果。
此外，目前已有相關檢測機構和基金會為符合要求的患者提供基因檢測上的慈善補助，幫助減輕經濟負擔，從而鼓勵更多患者通過科學、規范的檢測，獲得後續的精準臨床治療。
權威指南讓腫瘤規范化診療有據可循
為促進腫瘤診療的規范化，國家衛健委發布和更新了一係列的政策文件來指導和加強腫瘤規范化診療工作。吳一龍介紹，2018年起國家衛健委合理用藥專家委員會牽頭制定了《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》，每年都會修訂和更新，現在已經非常成熟。“這個指導原則是最具有權威性的，做了非常多詳細的規定，包括在具體情況下如何用藥，甚至在一些特殊情況下如何用藥等，都有相應的説明。”
吳一龍表示，專業學會也發布了指南，例如中國臨床腫瘤學會（CSCO）、中國抗癌協會、中華醫學會都發布了相應的指南。尤其是CSCO指南，其核心思想是，經過隨機對照臨床試驗驗證和得到國家監管部門批準的藥物或醫療技術是優先推薦的；如果國家還沒有批準，但在國際或國內已有隨機對照的多中心研究提供的高級別證據，以腫瘤治療價值為主要考慮因素，也可以視情況採用。
“有了指南再加上指導原則，就要求每個醫生都學好並且遵照執行，這是非常重要的。指南就像是導航，也許不用導航你也可以去到目的地，但是中間的曲折和迷路的可能性就會多；如果按照導航，就可以比較容易地到達目的地。因此，一定要讓醫生們按照指南進行治療。”吳一龍説。
在吳一龍看來，隨著越來越多的抗腫瘤藥物可供選擇，合理用藥成為需要面對的一大問題。對于如何用好藥，有幾條標準可遵循。首先，是否得到監管部門的批準，只有獲批的藥物才能予以考慮。第二，面對多種可選藥物時，要從幾個角度去平衡，如藥物組合的有效性、副作用、患者用後的生活品質、經濟承受能力。根據這四個維度，可以建立一套評分係統，幫助醫生從眾多的藥物裏選擇更好、更適合患者的方案。
翟青表示，腫瘤患者的生存需要全生命周期的管理，需要MDT團隊（多學科團隊）的參與。藥師通過醫囑重整、藥物相互作用篩查、不良反應答疑等藥學服務，可以給到臨床醫生建議和支援，共同完成腫瘤全程規范化診療。
“超適應證治療”不能簡單看作過度治療
在臨床上，有時會出現“超適應證治療”和超指南用藥的情況，由此造成的一些醫患糾紛也成為社會熱點事件。該如何看待“超適應證治療”問題呢？
吳一龍認為，患者和病情是千變萬化的，指南只概括了整體情況、多數情況，具體到患者，需要根據指南、按照適應證來進行調整，這是合理的。
對于“超適應證治療”，吳一龍認為用“特殊情況”這一説法更為恰當。由于監管部門的審批速度經常滯後于藥物研發和臨床研究，針對這種情況，抗腫瘤藥物的合理應用專門做出了一些規定，比如，中國已經獲批的藥物，針對某種適應證並沒有批準，但是國際上如美國FDA、歐盟EMEA等都已經批準，在這種特殊情況下去使用，不能説是過度治療，也不能説是超適應證治療；如果任何國家都沒有批準某種藥的適應證，但是國際上的大型多中心隨機對照臨床研究已經公布結果，在這種情況下用藥也是可行的。
“非常關鍵的一點是，在用藥前醫生必須讓患者充分知情，要明明白白地告訴患者為什麼考慮用這個藥、優點和缺點分別是什麼，患者接受了我們才能使用。這樣才能減少醫患糾紛。”吳一龍強調。
避免盲目相信網絡資訊 醫患要充分溝通
在推動腫瘤規范化診療的道路上，少不了來自患者自身的挑戰，例如認知誤區、依從性差等，都會影響治療效果。
吳一龍説，在臨床上，最常見的一個問題就是患者容易被網絡資訊迷惑。如果一個基因突變的患者，忽視自身的疾病分期和變異基因情況，一上來就堅持要做現在熱門的免疫治療，顯然是不對的。
“臨床腫瘤事業發展到今天，已經有非常嚴格的標準界定什麼藥適合什麼樣的患者，不是説哪個藥最熱門就適合。”吳一龍説，有些患者容易輕信網絡上搜索到的治療方法，自己給自己治療。還有諱疾忌醫的患者，得病後不願意接受正規治療，導致病情很快進展到無可挽回的地步。
翟青也遇到過類似的患者，不遵循醫囑，盲目相信病友群中的資訊，忽視個體差異化，盲目去自行購藥進行自我治療，給用藥管理帶來很多風險。
張緒超表示，有一部分患者對基因檢測接受度不高，還有的患者道聽途説某種靶向藥物有效，也不知道自己有沒有這個靶點就自行用藥，這樣做害處非常大，如果不是針對這一靶點的藥，一定會給自己帶來傷害。
那麼，該如何扭轉患者的錯誤觀念，提高依從性呢？專家們都表示，要與患者進行充分溝通。“提高依從性最主要的方式就是跟患者充分溝通，做好科普宣教工作，患者才能理解並接受。”張緒超説。
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