作為一個國家區域醫療中心,必須要把這些疑難危重症作為我們發展的重點,哪怕它在經濟效益上會有所欠缺,但是社會效應我們始終是放在第一位。

　　我們是全國第一家在醫院端和病人端之間實施DRG結算的醫院,只有醫院和病人按照DRG結算,才能促使醫院來降低藥品耗材成本,從而對醫院的運行機制起到真正的促進作用。

　　未來的醫院,一定是一個業務高度集成、數據高度共享、流程高度整合的數字化醫院,通過大數據、人工智能來輔助臨床診療,規範臨床路徑管理,最大程度的保證醫療質量與患者安全。

　　在連續兩年的全國三級公立醫院績效考核中,有一個代表醫院收治疑難危重症水平的“CMI值排行榜”,前十名裏一直有一家低調的地方性醫院,與北京協和、四川華西、上海華山等為代表的“國家隊”出現在一起。兩年來,其CMI值分別位列全國第六和第五,都是當年度入圍前十的唯一一所地方性醫院。

　　經過腳踏實地的多年發展,福建醫科大學附屬協和醫院(下稱“福醫協和”)迎來了曝光率最高的兩年。

　　位於東南一隅的福醫協和,是國內最早創辦的三家“協和”醫院之一,有160多年的歷史。一直以來,即使在福建省內,福醫協和無論在院區面積,還是就診體量上,都不是最大的那家。某種程度上,“韜光養晦式地發展”似乎是福醫協和必須選擇的道路。

　　在省內,福醫協和就憑藉着均衡的綜合實力,還有在疑難危重症上的救治水平,多年位居福建省14家公立醫院之首。“看大病,去協和”幾乎成了每個福建老百姓的不二選擇。而在“國考”中,福醫協和在全國1300余家三級綜合醫院中脫穎而出,外界對這家低調的醫院充滿了好奇。

　　不久前,八點健聞來到福州市中心的這家百年名院,與副院長陳燕凌和平潭分院副院長張尉分別對談。通過他們的生動講述,我們才得以真正理解了福醫協和作為龍頭醫院的自我驅動和發展選擇。

　　突出技術優勢,做大做強特色學科

　　八點健聞:福醫協和是福建省綜合實力最強的頂級三甲醫院之一,有哪些重點專科?是否被納入了國家區域醫療中心建設的範疇?

　　陳燕凌:福醫協和共有7個國家臨床重點專科,心外科、血液科、胸外科、普通外科、燒傷科、老年病科、臨床護理。其中,心外科是福醫協和傳統的優勢學科,在全國有一定地位,醫院也是國家心血管病區域醫療中心的建設單位。同時,有17個省級重點專科,醫院的學科發展非常均衡。

　　此次醫院也被確定為綜合類國家區域醫療中心,福建省僅此一家,這很好地體現了福醫協和的綜合實力。

　　八點健聞:在全國範圍內,福醫協和的微創介入、移植等特色技術都具有非常突出的優勢,這些技術是如何愈來愈強的?至今取得了哪些成績?

　　陳燕凌:的確,醫院是福建省微創醫學中心。2016年4月,醫院在省內率先引進內窺鏡手術器械控制系統(達芬奇手術機器人),開啟了“機器人微創手術”時代。2021年,醫院再次引進了第四代達芬奇手術機器人,成為目前為止,福建省唯一一家擁有兩台達芬奇機器人的醫院。近些年在微創接入上,成績顯著——目前,已開展腹腔鏡下結直腸癌根治術8000余例,數量與質量居國內領先水平;胃外科在國內率先開展全腹腔鏡下遠端胃癌根治術後改良三角吻合術,改善患者術後生活質量;在國際上,首創腹腔鏡胃癌淋巴結清掃“黃氏三步法”;開展8000余例腹腔鏡下胃癌D2根治術,在世界胃癌微創外科領域處於領先水平。

　　在移植方面,福醫協和作為國內較早一批開展移植技術的醫院,在心臟移植、肝臟移植、肺移植、腎臟移植、造血幹細胞移植、皮膚移植、眼角膜移植等方面都具有豐富的臨床經驗,為中國的器官移植事業做出了重要貢獻。尤其是心臟移植,我們醫院的心外科是福建省唯一的心臟移植基地,自1995年開展首例同種異體心臟移植手術成功至今,已經開展了400多例同種異體原位心臟移植手術。在過去將近30年的時間裏,我們先後創造了心臟移植存活時間最長、首例兒童心臟移植手術、心臟移植後存活16年患者再次成功心臟移植、心臟移植手術後最快出院(7天)、首創免疫誘導預防心臟移植術後急性排異等在內的十多項“全國第一”。

　　　　△微創手術中

　　八點健聞:今年是國家區域醫療中心建設開局之年,年初由福醫協和運營管理的重離子、硼中子、質子放療的新院區建設項目正式啟動,打響了國家區域醫療中心建設的第一槍。該項目是如何啟動的?今後,將對醫院在精準治療上能帶來哪些提升?

　　陳燕凌:該項目是由莆田市政府斥資30億元打造,交由福醫協和運營管理。今年1月28日,我們和莆田市政府正式舉行了簽約儀式。根據計劃,硼中子、重離子分別將於2022年6月和12月開展臨床研究,質子項目的論證審批工作目前也已提上了日程。

　　這個新院區的建成標誌着福醫協和將成為我國首個同時擁有集重離子、硼中子、質子於一院,融醫療、教學、科研、轉化為一體的高端精準腫瘤放療中心。

　　精準治療是醫療機構高質量發展的重要抓手。從精準診療的角度上來説,傳統放療使用的直線加速器所産生的X射線屬於低線性能量傳遞(LET)射線,對於部分放射抵抗腫瘤療效欠佳,而且對腫瘤周圍的正常組織器官損傷較大。而質子具有準確聚焦腫瘤區域“立體定向爆破”的特質,業內叫‘Bragg峰’,可以更好地保護正常組織器官。重離子除了具有Bragg峰以外,還有更好的生物效應,因而更有臨床優勢。加速器硼中子俘獲治療(簡稱BNCT),則可通過給病人注射特定藥物,再用中子束流進行照射,精準清除癌細胞。這三套設備都是國內自主研發,是目前國際上腫瘤治療的“重器”。

　　八點健聞:學科建設的基礎是人。福醫協和在人才建設上有什麼值得借鑒的經驗做法?

　　陳燕凌:福醫協和因其獨特的地理位置和歷史原因,環境條件一般,因此醫院很早就把人才工作作為建院的重中之重,多年來總結出了兩條經驗。

　　一是柔性引進,這幾年,醫院以特聘教授頭銜引進的國內知名院校專家共有38名,包括青島眼科醫院的謝立信院士,無錫市人民醫院的陳靜瑜教授等等。人才的引進為學科發展明確了研究方向和建設目標,也為醫院開展國內外前沿學術水平的醫學研究以及本土人才的培養提供有力的支撐。

　　二是後備人才培養。醫院立足於學科長遠發展,&&了《學科後備人選赴海外研修選拔辦法》文件,從2012年開始,每隔兩年就選拔一批中青年骨幹,到海外留學進修。每批為期1至3年,每年投入1000萬元,研修期間醫院保留其所有的工資福利待遇,每月還額外提供1250美金作為資助。過去這10年,醫院總共派了5批次,學成歸國的有百餘人,這些措施現在看來已經取得了成效,很多海外回來的人才已經嶄露頭角。

　　DRG試點穩步推進,貢獻福醫協和經驗

　　△福建醫科大學附屬協和醫院副院長陳燕凌

　　八點健聞:2017年,福醫協和被確定為全國“三﹢3”C-DRG 收付費管理改革試點醫院;過去5年,探索出具有“福醫協和”特色的 DRG 改革經驗。福醫協和DRG的最大特點是什麼?

　　陳燕凌:DRG是一個複雜的系統工程,福醫協和做的C-DRG,是國家衛健委衞生發展研究中心研製的收付費系統。最早醫院裏推行C-DRG時,幾乎在全國沒有任何參照,因為各省情況不同,各地需要把這套系統本地化。醫院在這方面做了很多探索,克服難點、堵點和阻礙。

　　醫院在C-DRG推行的最大成就是,我們是全國第一家在醫院端和病人端之間實施DRG結算的醫院,完成了收付費改革的閉環。目前,絕大多數醫院做的只是讓醫保和醫院按DRG結算,這從本質上來講,是不完整的。之所以花大力氣打通這一閉環,因為我們認為,只有醫院和病人按照DRG結算,才能真正促使醫院降低藥品、耗材的成本,從而對醫院的運行機制起到真正的促進作用。這是DRG這項改革最大的意義所在。

　　八點健聞:目前C-DRG的運行情況如何?幾年來,DRG 收付費改革給醫院提質增效,帶來了什麼變化?

　　陳燕凌:目前,醫院C-DRG運行已經平穩推行兩年多,疾病診斷的入組率達到94.5%,DRG的結算率達73%,總體運行平穩。DRG改革後,醫療行為更加規範,醫療質量有一定提高。

　　DRG的核心就是要醫生在保證醫療質量的同時,加強成本管控的意識。運行兩年多來,醫院的醫療成本得到了明顯的控制,特別是藥佔比、耗佔比逐年下降,目前醫院的藥佔比、耗佔相加一起僅接近50%,這也是當初C-DRG推行時,醫院設定的目標值。

　　△先進的無創放療設備

　　八點健聞:在DRG的推行過程中,遇到過什麼問題,找到解決辦法了嗎?

　　陳燕凌:DRG作為醫院收付費改革的核心,追求的是診療行為的“高性價比”,這樣既可以給老百姓和醫保基金省錢,又能倒逼出醫藥流通環節的水分。但是,如果某個專業領域裏出現了具有突破性的新技術時,這種“性價比”的平衡就會被打破。

　　DRG分組權重,無法把某個專業領域內出現的“具有突破性的新技術”,及時反映到DRG組權重上;同時,新技術的成本,也無法在收付費價格上得到體現,從而出現“虧損“。換句話説,就是使用新技術可能導致“性價比”下降,這也是DRG支付中可能的風險點之一——即阻礙新技術的發展。

　　但福醫協和是福建省高水平建設醫院之一,也是研究型醫院,會有很多新探索、新技術。因此,醫院跟福建省醫保局反復商量,省醫保局從醫保支付政策上給予了支持。醫保局表明,醫院可以自主選擇使用尚未明確項目收費的、性價比高的新技術、新項目。醫院根據新技術、新項目消耗的醫療資源確定成本價格,但先不向患者收費。

　　而新項目增加的這些成本,包括檢查、耗材、藥品,醫院實時上傳給省醫保局,省醫保局會記錄備案,一段時間以後,省醫保局根據醫療機構新技術使用及開展情況,對相關的DRG組收費標準進行動態調整。這個口子對於醫院一手推進DRG改革,一手推進新技術研發,起到了非常重要的作用,這個絕對的好消息。

　　八點健聞:回看福醫協和推行DRG的這兩年,在您看來,哪些環節的把控對DRG的成功實施至關重要?

　　陳燕凌:DRG分組主要是根據病案首頁的信息來決定的,包括病人的主要症狀,醫生的常規操作,消耗的資源數量等等,所以我們一開始就明確,把病案質量的提高作為主攻方向。

　　事實上,病案質量也是DRG改革的瓶頸,很多醫院做不好DRG,就是因為整體的病案質量沒有得到提升。真正要提升病案質量,靠的不僅是院領導的重視,更重要的是全體醫生的配合,因為DRG改革需要落實到每一個具體案例上。

　　最初推行時,醫院打造了一支精通DRG的隊伍,深入到各個科室反復進行培訓。初步統計,這支隊伍對臨床醫生的DRG培訓進行250多場,確保每一個醫生都能融會貫通。對於病案的質控,醫院採取院科兩級負責制——在醫院的層面,醫務部、病案室會對病案進行質量管理;在科室層面,科主任是第一責任人,再設一個總的DRG質控員。確保所有病歷都經過層層審核合格後,再進入DRG的程序。

　　CMI金標準,讓綜合實力説話

　　八點健聞:福醫協和曾在全國三級公立醫院績效考核中拿到 A+的評分,其中代表醫院救治疑難重症能力客觀指標的CMI更是連續兩年,位居全國的第5和第6位。福醫協和在“國考”中拿到高分的秘訣是什麼?

　　張尉:我認為最主要的原因,是福建協和始終很清楚自身的位置。福醫協和是福建省高水平醫院,國家首批疑難病症診治能力提升工程、國家綜合性區域醫療中心建設牽頭單位。作為醫療龍頭,甚至是一家有百年歷史的醫院,如何提高臨床疑難危重症的救治能力,某種程度上,是我們基本的社會責任。

　　各醫院CMI值的“大比拼”被稱作是醫療金字塔尖上的較量。多年以前醫院就提出了五大中心建設,即微創醫學中心、移植中心、重離子硼中子放療中心、介入診療中心和幹細胞再生醫學中心。這些中心建設所涉及的重點學科,如心血管外科、血液科、燒傷科、普外科,都是醫院重點打造的優勢學科。這些專業都以胸腹腔為主,涵蓋了人體主要臟器的疾病,而這些病種在CMI的體系裏面,分值是比較高的。

　　近幾年,醫院開展“創雙高”建設,目的在於研發一批救治疑難危重症的關鍵技術,在微創、移植、介入、放射診療等方面躍升。目前,一批先進技術已達國內領先或國際先進水平,醫院發展呈現“診療精準化、內科外科化、外科微創化、管理精細化、信息智能化”的良好態勢。

　　從更長遠的視角回顧,醫院歷任的書記、院長長期堅持三級甲等醫院功能定位,非常明確作為一個國家區域醫療中心,必須要把這些疑難危重症作為發展的重點,哪怕專注於疑難危重症的發展,在經濟效益上會有所損失,但社會效益才是我們這類醫院的“基本修養”,才有可能能在省屬範圍、乃至跨省範圍內,起到龍頭的作用。

　　八點健聞:從醫生層面,醫院如何鼓勵醫生進行新技術的探索,如何通過績效去激勵開展CMI值更高的業務和技術?

　　張尉:從人才的構架方面,醫院採取了“引育結合”的方式,探索“領軍人才+專家團隊+科研&&”的引智模式。這種方式的人才梯隊搭建,同時技術&&的支持,能讓醫院裏快速脫穎而出一批優秀人才。目前,多位專家獲得國家百千萬人才,進入中國名醫百強榜,還有一些專家還獲得英格蘭皇家外科學院和美國心臟病學院會士等稱號。人才隊伍強了,科研能力發展也會進入良性循環。

　　從績效激勵方面,醫院正在制定績效分配方案的3.0版本,目前正在推進中。我們引入了一個非常關鍵的設計,把CMI值和員工績效進行了密切的關聯。簡單來説,就是收治的病人病情越複雜,我們給醫護人員的工分值就越高,以此鼓勵醫生開展四級手術、探索新技術。比如,腫瘤內科或乳腺外科收治了一名化療患者,住院2～3天,我們給對應醫護人員的工分值為1分;而一位急診需要開刀的患者,同樣是住院2～3天,它的CMI值顯然更高,所以我們給對應醫護人員的工分值就是2分～3分。雖説在診療過程中,醫院消耗的床位資源是一樣的,但人力付出有很大差別。醫院希望通過這種績效考核的方式,來激勵和引導醫護人員,只有多收疑難危重症的患者,才有可能獲得更好的效益。

　　八點健聞:這樣的績效考核方式,是否會對以輕症為主的門診有所影響,門診量因此而下降?

　　張尉:大約從2015年、2016年起,醫院的門診量就開始逐年下降。這一情況在我們的預期之中,事實上,也是我們希望發生的。從經濟效益上講,醫院在最初確實有一定的壓力,因為門診的經濟貢獻度不亞於病房。但我們始終看重龍頭醫院的功能定位,應該致力於解決疑難危重症為主,這也是醫院初心。

　　在具體的績效考核上,醫院也對門診和住院治療做了區分,進一步引導醫生把精力更多地投入到住院病人的治療上,投入到新技術新項目的推廣上。我相信,頭疼感冒的基礎疾病,應當再基層醫院的門診去治療,這也是國家提倡分級診療的目的所在。龍頭醫院一味地關注門診量的多少,沒有任何意義。

　　八點健聞:追求CMI值,一方面能夠提升科室技術水平,另一方面也能打造重點學科,培育區域內的核心競爭力。但也有人提出,即便是三甲醫院也不能盲目追求CMI值。您是否認同這樣的説法?

　　張尉:我覺得這個説法是正確的。如果説盲目追求CMI值的提高,而忽略了疑難危重症以外的學科發展,對於任何一家三甲醫院來説都有失偏頗。這就像谷愛凌跳“1640”那個動作時一樣,如果她一味追求高難度的得分,一定程度上就失去了競技體育的精神。競技體育的結果是産生高難度的動作,但這個過程一定不是以高難度的産生,作為唯一的標準。

　　我們對醫院的要求也是這樣,不能只盯着疑難危重症,只盯着手術。尤其目前社會的老齡化程度高,我家60歲以上人口已接近佔人口總數的20%。這種情況下,如果一味追求疑難危重症,而忽視老年病、常見病、多發病,不利於病人的救治。因為很多時候,重症患者會合併其他輕症的疾病,比如説高血壓、糖尿病。另一方面,我們對醫生的培養,也需要遵從一個由低到高的過程。這就是為什麼醫院雖然以外科為發展方向,但同時並沒有放鬆對內科學科的建設。

　　夯實醫療信息化,構建指揮未來

　　△福建醫科大學附屬協和醫院平潭分院副院長張尉

　　八點健聞:福醫協和是福建最早進行信息化改造的三甲醫院之一。信息化改造是如何起步的,目前的完成度如何?

　　張尉:醫院的信息化建設邁步比較早,最初開始於1998年,當初是建設了一套以財務結算為基礎的信息化系統。

　　在醫院裏,信息化起步早自然有優勢,但也會有缺點,比如醫院內的各個系統之間、各個業務板塊之間,容易形成信息孤島。因此,這些年在信息化方面,醫院一直在思考:怎麼把各個信息化系統串聯起來?怎麼把它們連成一張網?

　　近兩年來,醫院加大改進力度和速度,成效明顯。2018 年,實現了醫技檢查自助預約、手術信息動態獲取、疾病證明信息化管理等流程的全打通,在2019 年順利通過了國家衛健委的信息互聯互通標準化成熟度測評。同時,醫院以EMR(電子病歷)為基礎的改造進行創新,把DRG支付方式改革的收費結算嵌入進信息化改造中。

　　八點健聞:國內大多數三甲醫院多購買國外進口軟體,進行信息化管理。但福醫協和的信息化升級背後的合作夥伴是華為。為何選擇華為?

　　張尉:首先,使用華為系統能夠極大保障供應鏈安全,避免國外設備已知或未知的漏洞所帶來的風險,也能降低信息化系統的運行成本。華為在部分技術上甚至領先國外品牌,用戶體驗、産品升級改進也不用跟隨國外廠商的步伐,能快速升級和修補。相較而言,部分國外知名的IT廠商人力成本很高,維保費用高昂。

　　其次,華為的産品和服務能夠滿足醫院需求。例如,其存儲系統作為數據中心的基石,能夠滿足數百台設備在可靠性和性能方面的需求,這些都是信息化建設不可或缺的底層數據。在服務方面,華為能積極響應醫院的需求,不僅能夠快速上門、遠程支持,甚至人員參與研發,直接與用戶交流,使産品能快速完善,第一時間服務醫患。

　　八點健聞:2019 年,福建省首例大型 5G 手術直播在福醫協和的參與下完成。醫院在 5G 智慧醫院的打造上取得了哪些成績,未來還有哪些打算?

　　張尉:目前對5G的使用,醫院側重在做傳播,做教育,做醫療科研,也有一些基礎診療環節的應用,比如院前急救、遠程會診的MDT討論,這些目前都比較成熟。

　　今後,醫院考慮的一個重點方向是遠程手術。福醫協和目前有2&達芬奇手術機器人,未來如果政策在醫療器械註冊方面有所突破,遠程手術就完全可以實現。比如,醫院能充分發揮多院區優勢,高年資的主任在主院出診,患者能夠在分院區就診,患者既能避免長途奔波,又能獲得省屬一流專家的手術機會。這一5G的應用場景,會是我們今後希望有具體突破的方向。

　　△達芬奇手術機器人

　　八點健聞:福醫協和的互聯網+應用推行了二十多年,您如何看待互聯網和醫療的融合,是否有看好的應用場景?

　　張尉:互聯網是一個工具,一個手段,必定會融入到社會生活的方方面面,醫療也不例外。互聯網+醫療的應用場景非常廣泛,未來的醫院一定是一個業務高度集成、數據高度共享、流程高度整合的數字化醫院,通過大數據、人工智能來輔助臨床診療,規範臨床路徑管理,最大程度的保證醫療質量與患者安全。

　　目前,福醫協和設立了一個互聯網融合的計劃,以健康管理作為一個突破口,把患者、體檢客人的這些數據融入到他的健康檔案裏面。舉個例子,目前福建省的“三高”患者非常多,我們設想,今後與一些可穿戴設備的生産廠家進行協作,通過可穿戴設備,實時收集患者和體檢客戶的身體指標,如血糖、血壓、心率等等,並以此對他們的生活方式進行引導。比如監測到他的血糖持續升高了,可以通過短信提醒,從而降低産生疾病的概率。