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遠端醫療:突破距離之外的瓶頸
  新華網 ( 2022-07-21 06:53:54 ) 來源: 《環球》雜志
 

 

中醫肺病國醫大師晁恩祥和中日友好醫院中醫部主任張洪春率團隊

為武漢雷神山醫院重症新冠肺炎患者遠端會診

    “遠端醫療的定位並不僅僅是直接服務于患者,而是通過提升基層診療能力來服務患者。”

文/《環球》雜志記者 胡艷芬

編輯/樂艷娜

  如果説,對健康和長壽的渴望,已經寫進人類的基因,那麼每一次新技術的産生,都使得人類迫不及待地想要將其運用于醫療。

  通過控制臺操縱手術機器人完成微創手術;用3D列印技術為患者定制心臟副本,供醫生練習;用增強現實技術協助訓練自閉症患兒獲得社交能力;將全息透鏡係統運用于外科手術室,讓醫生獲得所見物體的實時資訊……這一切都從人類對技術的憧憬中,走進了現實。

  而當人工智慧、雲計算、5G等進入發展快車道,遠端醫療正加速到來。然而擁有技術的“工具箱”,還不足以讓遠端醫療真正實現優質醫療資源的充分下沉。當遠端醫療進入“互聯網+醫療”時代,它還存在哪些急需破解的難題?將如何打通遠端醫療普及化的“任督二脈”?就此,《環球》雜志記者專訪了國家遠端醫療與互聯網醫學中心主任、中日友好醫院發展辦公室主任盧清君。

“及時雨”都是有備而來

  《環球》雜志:很多人的感受是,新冠肺炎疫情推動了中國遠端醫療的發展,你怎麼看?

  盧清君:人們往往只看到遠端醫療在抗擊新冠肺炎疫情期間的迅速發展,卻不了解遠端醫療這場“及時雨”其實是有備而來。如果不是國家層面經歷多年在遠端醫療領域的探索實踐、大量的政策試點,就不會有“互聯網+醫療健康”的相關法律法規和指導政策陸續出臺,這些關于遠端醫療新形式的相關執業準入、運作管理和醫保支付等管理辦法,奠定了醫院開展“互聯網+醫療”的生産關係。

  通信技術發展到4G的時候,很多遠端醫療業務就有了開展的條件。在技術發展過程中,國家衛生健康行政部門一直在對遠端醫療的發展趨勢和路徑進行調察、研究、試點、預判,伴隨著互聯網技術、數字化技術等整個技術生態相對成熟起來,國家相關政策也接連出臺。

  2017年4月,國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》,鼓勵公立醫院建設遠端醫療協同網絡;2018年4月,國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》,把遠端醫療的準入、模式、運營、管理、監管等的基本原則厘清;2018年7月,國家衛生健康委和國家中醫藥管理局發布《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《遠端醫療管理規范(試行)》,明確劃定了行業發展的規范和底線,預示著相關監管政策的日益透明和規范,這促使互聯網診療進入健康、良性發展軌道。

  2019~2020年,國家醫療保障局相繼出臺了遠端醫療的定價、納入醫保的基本原則和支付原則等規定,自此在生産關係層面上,遠端醫療新業態得以確立。

  近兩年來,基本醫療衛生與健康促進法、數據安全法、個人資訊保護法等新法的出臺,也為遠端醫療的發展進一步保駕護航。同時,《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國醫師法》都做了相應的修訂和完善。

  截至2021年底,全國已有94.6%的二級及以上醫院開展了遠端醫療,各地市三級醫院的會診量大幅提升,各省部級醫院的會診主要聚焦于疑難重症和多學科會診,分級診療的趨勢逐步顯現。

  實際上,在國家出臺遠端醫療的管理規范之前,在技術驅動下的發展階段,也出現了一些不規范和不合法的問題,比如實名制就醫的認證技術缺陷問題、醫院和企業平臺脫鉤問題,再比如先藥後醫、為藥補方、造假病歷假處方、欺詐騙保、藥品回扣等問題。過去幾十年,國家一直在不斷努力完善法律和監管制度,打擊這些線上下醫療中就已存在的問題。遠端醫療管理當然要不斷完善,但是,互聯網醫療從來就不是“法外之地”。

  隨著2022年6月國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合印發《互聯網診療監管細則(試行)》,遠端醫療的管理規范逐漸完善和細化,醫療機構、第三方、患者,甚至是各地政府部門,都有了明確可參照的執行標準來調整新業務形式。

  比如,互聯網醫院依托實體醫院進行定期校驗,強化了與實體醫院的依托關係,同時也強化了對新型線上業務形態的過程監管。醫生和患者均在平臺上進行實名認證,患者可通過醫師執業證書編號查詢醫生的真偽;患者則需要提供真實病歷,確診病歷資料的類型也得到了明確;改善了各省(區、市)監管平臺標準、品質不統一的問題,有利于互聯網醫院面向全國服務,厘清跨省(區、市)業務開展時的責任認定問題等等。

遠端醫療和線下醫療的關係

  《環球》雜志:遠端醫療發展的必要性如何?它要解決哪些線下醫療存在的問題?

  盧清君:我國的醫療資源存在總量不足問題,每千人醫療資源配置比例與發達國家相比偏低;醫療資源分布不均問題,優質醫療資源主要集中在大城市;醫療資源非同質化問題,各省份之間的專科水準不一樣,監管標準不一樣;碎片化問題——省裏和市裏不對話,省與省之間不對話,沒有形成資源的有效銜接和協同。

  而針對上述線下醫療存在的瓶頸,互聯網醫療能在疾病管理和診療的不同階段發揮作用。比如,互聯網醫療具有慢病管理的優勢。以心梗為例,引發心梗的冠心病是一種慢病,在病情穩定期,借助互聯網診療進行慢病管理,堅持常態化藥物治療,動態監測心電圖就比較容易及時發現問題。假如有一天患者的心電圖動態監測結果突然發生了變化,ST段及T波出現異常改變,出現了新的症狀,這時就需要及時引導患者到當地的胸痛急救中心問診;如果急救中心認為病情復雜,例如伴有很多基礎性疾病等,就可以向大醫院的專家申請遠端會診,在專家指導下救治患者、或轉院到大醫院接受更高水準的治療。等到患者病情穩定時,他還可以通過互聯網診療的形式進行復診和日常疾病管理。

  互聯網醫院,就是把遠端醫療、互聯網診療、慢病管理、醫養結合都融合在一個大協同體係上。這樣做的一個顯著優勢是,我們知道資源在哪,可以對醫療資源進行統一管理;再就是實現數據共用,可以在復診和會診形式之間順暢切換,有利于救治生命。

  大概3年前,沿海某城市的一家三甲醫院接診了一位40多歲的病人,在全院重大手術的術前討論會後,“確診”其患有胰頭癌,準備第二天做切除手術,並在此之前申請中日友好醫院的肝膽外科專家遠端會診,專家在會診中聽取了病歷匯報、重新審閱了CT等檢查結果,懷疑該患者是胰腺炎性病變,因此建議先抗炎治療。邀請方醫院在抗炎治療一周後,復查CT結果顯示佔位腫塊明顯消減。在這個案例中,遠端醫療避免了因誤診造成的誤治,避免了患者終生注射胰島素的後果。

  此次事件使地方醫院的醫生大受震動,也讓他們意識到,醫療無法試錯,在面對復雜病情時集中智慧、謹慎診斷是多麼重要;也讓當地醫院意識到提升基層規范化診療能力的緊迫性,而這一切都可以依托遠端醫療來實現。

  事實上,遠端醫療的定位並不僅僅是直接服務于患者,而是通過提升基層診療能力來服務患者。在醫療上,更多地強調專科醫生之間的合作和帶教培訓。當專家為申請遠端醫療的患者會診時,同時也依托病例的講解,對基層醫生進行了指導和解疑釋惑,這本身就是一個培訓過程。

  中日友好醫院直屬國家衛生健康委, 1998年該院成為第一家遠端醫療試點醫院,2012年設立衛生部遠端醫療管理與培訓中心,到2018年先後設立了國家遠端醫療和互聯網醫學中心、國家衛生健康委基層遠端醫療發展指導中心,一直在借助資訊通信技術轉化創新,探索遠端醫療的發展和管理模式。5G與4K高清視頻技術的應用,大幅提高了遠端醫療的品質和體驗,使動態實時會診成為可能。利用區塊鏈技術支撐醫療數據的授權共用,為履行個人資訊保護法提供了保障,助力實現檢查檢驗結果共用互認。這些新技術的創新應用,讓醫生越來越喜歡使用遠端醫療。

  近3年來,國家遠端醫療與互聯網醫學中心累計培訓基層醫務人員超過800萬人次;研發了人工智慧臨床決策輔助係統並用于臨床(皮膚影像、放射影像、智能數字聽診、血管栓塞規范化救治等),為基層醫師提供臨床決策工具和遠端會診保障。

  截至2022年1月,中日友好醫院已組建了呼吸、疼痛、中西醫結合腫瘤、胃腸外科、超聲介入、超聲可視化針刀技術、重症醫學等18個專科專病醫聯體,成員單位來自31個省(區、市)的3100余家醫療機構。互聯網醫院平臺將為醫聯體的協同發展提供技術支撐。

  《環球》雜志:線下醫療和互聯網醫療之間的關係如何?

  盧清君:應該説互聯網僅僅是一種新技術,帶給臨床的是一種新形式,並非新診療科目,它雖有明顯優勢,但也有其適應范圍和局限性。在面對一些特殊情況、一些重大疾病且數據局限的情況下,它是不能代替線下醫療的。

  比如線下門診是問診加上視觸叩聽、體格檢查,這是診斷學的基本原則,可是在互聯網上,目前主要是問診、視(視頻)診,觸叩聽還很難實現。這就需要新技術比如感測器、可穿戴設備等的不斷發展,才可能解決。因此,遠端門診的發展還不成熟,還需要和線下實體機構結合起來,通過一些管理模式來彌補技術的不足。

  所以互聯網醫療的發展應該基于線下醫療,改善醫療中一些環節上的問題,在不同診療階段使用不同的線上線下模式,形成一個互補的結構,唯此,互聯網醫療才有可能實現健康的規模化發展。換句話説,“互聯網+醫療”必須依托實體醫療機構建立互聯網相關業務,一旦脫離了實體醫療機構它就是無源之水、無本之木。借助互聯網企業的技術資源可以提升“互聯網+醫療”的能力。

打通“最後一公里”

  《環球》雜志:檢查檢驗結果互認難的問題一直困擾著患者和醫生,在遠端醫療尤其是“互聯網+醫療”場景下,這一問題是否能得到解決?

  盧清君:一些線下檢查檢驗結果,為什麼常常無法在醫院之間實現互認?有幾種常見情況,比如,患者用自己手機提供的圖片很可能不符合診斷要求的圖像品質標準;患者提供的病歷可能存在被篡改的風險;負責檢查的技師專業水準不足,拍攝角度、信號強度等未達到專科專病診斷的品質要求,不能將病灶充分展現;基層醫療機構設備落後,檢驗結果不可靠;等等。

  更常見的情況是,患者病情不斷發生快速變化,例如一名急重症患者3天前的CT未必能反映當下的病情,4小時前的血氣檢驗結果也未必能反映當下的血清電解質平衡情況。因此,患者轉院後,之前的檢查檢驗結果是否互認,是一個非常復雜的問題。國家的新政策是,交給接診醫生判斷是否可以互認。

  而在遠端醫療場景下,會診需要的病歷數據是由申請方醫生直接提交的,基本上是原始數據,品質和安全性有保障。多年的實踐證明,遠端醫療領域一直保持著良好的檢查檢驗結果互認的“傳統”。當申請方提出遠端會診申請時,檢查檢驗結果會提交給會診專家,會診專家也會認真判讀結果數據。是否採信這些結果,取決于專家結合病情的綜合判斷。

  近年來出臺的很多政策都提出要鼓勵檢查檢驗結果互認,尤其是今年3月1日施行的《醫療機構檢查檢驗結果互認管理辦法》,詳盡規定了醫療檢查檢驗結果互認的范圍、方法、可互認或不可互認的細則,監管尺度靈活,具有很強的操作性,不但涉及醫院之間的協同關係、醫保關係,也觸及醫療機構精細化運作的深層機制。

  《環球》雜志:互聯網醫療的費用如何支付?是否能進基本醫療保險?商業保險該如何參與進來?

  盧清君:支付問題直接影響著人們對互聯網醫療的接受度。

  首先要明確基本醫療的工作范疇,一般認為對改善全員人口平均壽命的指數有重大貢獻的項目才可以列入基本醫療。而新技術在使用還不廣泛的時候,成本高、用量低,就不能列入基本醫療。

  互聯網醫療能不能納入基本醫保?答案是,不能一刀切。互聯網醫療中有些業務依托的是線下的基本醫療業務,用來改善線下基本醫療業務的服務效果,提升便捷性和患者滿意度,這些項目就可以納入基本醫保。

  所以,2019年國家醫保局印發了《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》,明確了這一原則:線下納入醫保的,線上可納入醫保。隨後,2020年3月《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》印發;2020年11月2日《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》出臺。

  第一份文件明確了定價和醫保支付原則,是綱領性文件,比較宏觀。第二份文件出臺是在新冠肺炎疫情期間,疫情對“互聯網+”醫保支付起到了推動作用。

  第三份文件則針對醫保支付過程中出現的瓶頸問題,給出了全流程操作指南。其中有六大看點值得關注:一是明確了支付范圍,以線上復診為主,尤其是門診慢特病為切入點,但不排除其他符合條件的常見病的基本診療;二是明確簽約業務主體和醫保結算對象,支付渠道的探索從線下實體醫療機構擴展到定點零售藥店;三是運用大數據,加大醫保信息化管理水準,依托醫保電子憑證和全國統一醫保資訊平臺,實現脫卡支付和實時支付;四是探索“互聯網+”醫療服務門診費用異地就醫直接結算;五是提出統籌地區醫保中心建立處方流轉平臺;六是“互聯網+”醫保支付將採取線上、線下一致的報銷政策。

  對于商業保險進入互聯網醫療領域,我是很支援的。現階段,互聯網醫療作為一種新形式、新技術,帶來的是一種新需求,商業保險可以多承擔這部分的醫療支付。但現實情況是,商業保險還處于發展滯後狀態。因為商業保險機構對互聯網醫療這種新業態並不熟悉:第一是不了解國家在這方面的管理細節和業態運營模式;第二是缺乏足夠的數據去支撐商業保險模式的精算。事實上,很多商業保險公司已經做了一些前期探索,只是還沒能找到真正符合國家政策的互聯網醫療模式的精算模型,還處于小規模試探階段。但放眼未來,商業保險參與互聯網醫療是大趨勢,商業模式的介入應有很大空間,但當下也有一些瓶頸需要突破,有待商業保險機構和互聯網醫院聯合破局。

來源:2022年7月13日出版的《環球》雜志 第14期

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