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一臺腹膜癌手術
  新華網 ( 2022-05-24 09:20:48 ) 來源: 《環球》雜志
 

 

醫生們正在剝離腫瘤

    常規情況下,完成一臺腹膜癌手術,需要匯集多科室的外科醫生,但這種做法難以持久。李雁的團隊卻組成了一個係統性腫瘤外科,這也是他們可以“畢其功于一役”的原因。

文/《環球》雜志記者 胡艷芬 編輯/馬瓊

  還沒滿60歲,莊琳就被查出患有結腸癌。在距離2019年新年還剩6天的時候,她因檢查發現肝轉移,在我國一家知名腫瘤中心接受了一次外科手術。術中,她的右半結腸和肝都做了腫瘤切除。

  在隨後的3年多時間裏,莊琳又經歷了一次開腹手術,挺過了19個周期的化療。然而,癌細胞繼續攻城略地,佔領了莊琳未切除的肝部,以及肺部和腹壁等處。

  化療的效果已經十分有限,外科手術的難度卻比3年多以前大大增加了,因為出現了腹膜轉移。有醫生建議莊琳,“去找找北京世紀壇醫院腹膜腫瘤外科主任李雁吧。”

  今年3月,莊琳找到了李雁。一番詳細檢查和綜合評估後,李雁決定親自為莊琳做這臺手術。

分離腫瘤,步步為營

  4月12日早上8點半,北京世紀壇醫院8號手術室,被實施全麻的莊琳安靜地躺在手術臺上,術中監護設備開始工作,發出節奏穩定的“嘀、嘀……”聲。患者除頭部以外的身體被一層層綠色消毒鋪巾蓋嚴。

  身材高挑的女醫生尹聰已經做好了術前準備,她是手術第一階段的主要助手。無影燈亮了,光線投射在莊琳的腹部,一層透明薄膜覆蓋在她的腹部皮膚上。尹聰手執柳葉刀找準位置,劃開了皮膚,接著換電刀,她以執筆的方式握著這把纖細的刀筆,伴隨著“滋滋”的聲響,一點一點劃開脂肪層,電刀一邊快速切割著組織,一邊凝血和消毒。

  9時19分,在患者的整個腹腔被打開、主要臟器暴露之前,李雁走進了手術室。

  按照“腫瘤細胞減滅術+腹腔熱灌注化療”的標準流程,手術第一階段的主要任務是,找到肉眼可見的腫瘤,將它們切割、剔除、掃清。

  9時40分,患者的腸部暴露,李雁用手在腸部仔細摸索。十幾分鐘後,他用手術鉗輕輕牽起一部分腸管上不規則的組織。“患者是第三次手術了,小腸有嚴重黏連,黏連面具體有多大,還要進一步探查,能‘走’進來就很不容易了。”李雁説。

  接下來是整臺手術最艱險的1小時50分鐘。

  “就像樹扎根,腫瘤在人體的正常組織和器官上浸潤式生長,要完整剝離它們,又不傷害到器官,是很難的。”李雁在術後這樣説。

  人體的正常器官往往有著良好的彈性、粉紅鮮嫩的色澤,在外科醫生的手下,它們甚至可以像液體般流動,有著健康的美感和韌性。但腫瘤看起來就醜陋多了,它們沒有固定形狀,沒有光澤,裏面還有比正常組織更多的毛細血管。

  首先要對付的是莊琳上腹壁的一個腫瘤。“腫瘤黏連很致密,而且附近的臟器血流豐富,這是分離的難點。”麻醉師丁志剛解釋説。此時世紀壇醫院腹膜腫瘤外科主任助理、副主任醫師安松林也加入進來,組成了3人攻堅小分隊。

  將近1小時過去了,李雁終于找到了分離的突破口,安松林用直角鉗牽起腫瘤和腸管連接處的腸係膜,李雁持超聲刀一毫米一毫米地切割。時間來到11時11分,監護儀顯示心率70,血壓和血氧飽和度一直穩定在正常范圍內,患者出血少,連第一袋血漿都沒有吊完。甚至可以明顯看到,莊琳腹腔內的臟器一直保持著有節律的蠕動。

  11時29分,上腹部腫物被完整取下,裝進容器,送至病理室做快速冰凍化驗。“這瘤長這樣,一看就不是什麼好東西。”一位女性醫務人員盯著標本嘟囔了一句。

  “術中的冰凍檢驗準確率已經很高了,可以幫助醫生做下一步手術的判斷,也為患者術後做靶向治療選擇等提供參考。”丁志剛説,對腫瘤的全面病理診斷,還要等術後的石蠟病理檢查結果。

  接下來該“收拾”莊琳結腸上的另一個頑固腫瘤了。它長得很有特點,有一個肉眼可見的紅色中心區,四周呈散射狀,像一朵散發著邪惡氣息、在腸壁上蠻橫生長的菊花。“它的確很邪惡,在向腸管深處扎根的過程中,形成了這種菊花狀,將腸子擰起來,導致腸梗阻,讓患者産生持續的疼痛感。”丁志剛説。

  考驗李雁手下功夫的時候到了。“處理這種扎根在器官上的腫瘤,要求外科大夫有很好的眼力和手感,比如腫瘤組織和腸管組織的硬度不同,醫生的手要像‘長了眼睛’一樣去觸摸、判斷,這是一個非常精細的操作,稍有不慎,就容易造成出血,傷到腸子。”丁志剛仔細觀察著李雁的一舉一動,不再説話。李雁的表情看不出有任何變化,只是一旦下達指令時語速加快,其他人就知道,困難的時刻到了。

  無影燈調整著方向,手術臺不斷變換傾斜的角度,又過了大約一刻鐘,一個完整的、鴨蛋大小的腫瘤被切割下來,放進了托盤。李雁和安松林將腫瘤從中間剖開,觀察裏面的性狀,説了一句“回結腸吻合口係膜腫瘤”,讓巡回護士趙孟記錄下來,並立即送往病理科。

破與立,改與造

  接下來的手術中,李雁更像一名“工程師”,進行著腹腔內的改造和重建:腫瘤被剝離後留下創面,就進行腹膜縫合;前兩次手術已令患者腸管受累,血流不暢,就進行修復、連接、觀察血流,在確認血流改善後才進行下一步;緊鄰腸部的胃也沒能幸免,為了在掃清腫瘤的情況下盡可能保護胃的功能,李雁只將胃壁4層結構中的一層半有轉移瘤的部分小心切掉,再修補起來;肝在第一次手術時被部分切除,但又出現了范圍較大的轉移瘤,李雁説“肝部的處理也是難點之一”,在術中切除了半個巴掌大的部分,又進行了縫合和止血。

  防止術中大量出血一直是外科手術的關鍵,直到手術進行了3個小時後,麻醉師才取出第二袋血漿,準備補血。

  11時55分,趙孟已經將具有顯影功能的藥物亞甲藍試劑準備好了,顯影劑能更好地標識手術區域。此時就要進入患者盆腔內手術這個最具挑戰性的階段了。

  “患者的膀胱、卵巢、子宮及附件等部分都有廣泛的種植瘤,尤其是子宮後面幾乎長滿了腫瘤。”李雁説。隨後,患者的子宮附件和部分直腸被完整切除,膀胱後壁部分也隨腫瘤一起被剝離掉。

  這樣一來,腹腔下部被切除的部分已經超過了上腹部,如何重建盆腔,又是一大挑戰。李雁立刻著手:先將膀胱修補好,又將部分切除的直腸和下面一段腸管連接好,在失去子宮和附件的情況下,重建了盆腔內結構。“現在裏面幹幹凈凈,沒有任何問題了。”李雁的神情顯得很放松。

精細化準備是熱灌注前提

  13時15分,整臺手術最復雜的部分已經結束。李雁又放棄了他的午飯時間,對他來説,一個完整的工作時段是12小時,此刻他已經趕往一個會議現場。

  安松林接替李雁成為主刀醫生,又補上住院醫師姬忠賀作為助手。現在是腹腔熱灌注化療前的“排雷”和“鋪墊”階段。

  首先,必須小心應對腹膜上肉眼可見的腫瘤。腹膜原本是腹腔內一層半透明狀的漿膜,它包覆腹腔內大部分的器官,能分泌黏液,潤濕臟器表面,減輕臟器間的摩擦,還具有吸收撞擊、保護內臟的功能。然而,當腫瘤細胞在腹膜這片廣闊的“土壤”上發生了種植性生長,它就成為危及患者生命的腫瘤轉移中介。

  莊琳即將面臨腹腔內的大面積腹膜剝離和清掃。兩位醫生推進得小心翼翼,他們用超聲刀一點一點剝離腹膜,避免每一個造成術後腸瘺的風險;他們翻動腸管,檢查已經處理過的臟器,用電刀剔除腹膜表面的結節,確保肉眼可見的腫瘤都被清掃。

  13時54分,脾區大網膜被超聲刀剪下。“現在腹膜已經清理完畢了,他們還在反覆探查,因為每次手術都會造成小腸黏連,常規手術到此就可以結束了,但接下來還有熱灌注化療,所以醫生們還在松解小腸,這樣可以讓腸管充分遊離、浸泡在化療藥液中,達到更好的治療效果。”丁志剛説。

  清掃完的腹腔內,所有的臟器和腸管已各歸其位,看起來似乎一切都沒有發生過。監護儀上的心率在70到78之間穩定變化著,血氧飽和度、血壓等生命體徵一切正常。

  有液體從莊琳體內不斷排出,同時也有補液源源不斷地輸入。在剝離腹膜的過程中,患者腹腔內的器官被暴露出來,各種液體開始滲出,如果不補充加熱後的液體,患者體溫就會下降,從而影響各器官的功能。在始終保持正常的體溫背後,是術中管理的細節。

  這是一臺涉及消化科、肝膽科、泌尿科、婦科等多學科的手術,常規情況下,完成一臺腹膜癌手術,需要匯集多科室的外科醫生,但這種做法難以持久。李雁的團隊卻組成了一個係統性腫瘤外科,這也是他們可以“畢其功于一役”的原因。

  終于來到熱灌注化療階段。一位醫師靜立在自動灌注儀的一旁,儀器頭部的液晶屏上顯示著腹腔內部示意圖,以及液體實時溫度、設定溫度、灌注時長等數據,兩袋共6升的化療藥已經懸挂在金屬架上。

  通俗地講,熱灌注化療就是將肉眼無法看見的腫瘤細胞殺滅。“這是癌症治療從器官組織治療上升到細胞治療階段的象徵。腫瘤是由微小的癌細胞組成的,在切除、擠壓或剝離的過程中,都可能有癌細胞脫落。但是,無論它掉落在腹腔的哪個角落,你就是看不見。雖然它小,但活性卻超強,癌細胞的活性是正常細胞的70倍。一旦這些癌細胞脫落種植在腹腔內,事後半年,一定會復發。”李雁説,熱灌注化療,就是要在術中實現腫瘤在細胞層面被徹底殺滅這個目的。

  螢幕指示灌注藥物正在升溫,目標溫度是43℃,這一溫度值是經過反覆臨床研究才確定下來的,是人體耐受性好且對癌細胞殺滅效果最好的溫度。“在60分鐘內,高溫化療藥不斷在患者腹腔內迴圈,最後通過抽吸排出體外。”

  下午3時許,手術第二階段也宣告順利結束。

  (文中患者名為化名)

來源:2022年5月18日出版的《環球》雜志 第10期

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