醫生們正在剝離腫瘤

    常規情況下，完成一台腹膜癌手術，需要匯集多科室的外科醫生，但這種做法難以持久。李雁的團隊卻組成了一個系統性腫瘤外科，這也是他們可以“畢其功於一役”的原因。

文/《環球》雜誌記者 胡艷芬 編輯/馬琼

　　還沒滿60歲，莊琳就被查出患有結腸癌。在距離2019年新年還剩6天的時候，她因檢查發現肝轉移，在我國一家知名腫瘤中心接受了一次外科手術。術中，她的右半結腸和肝都做了腫瘤切除。

　　在隨後的3年多時間裏，莊琳又經歷了一次開腹手術，挺過了19個周期的化療。然而，癌細胞繼續攻城略地，佔領了莊琳未切除的肝部，以及肺部和腹壁等處。

　　化療的效果已經十分有限，外科手術的難度卻比3年多以前大大增加了，因為出現了腹膜轉移。有醫生建議莊琳，“去找找北京世紀壇醫院腹膜腫瘤外科主任李雁吧。”

　　今年3月，莊琳找到了李雁。一番詳細檢查和綜合評估後，李雁決定親自為莊琳做這&手術。

分離腫瘤，步步為營

　　4月12日早上8點半，北京世紀壇醫院8號手術室，被實施全麻的莊琳安靜地躺在手術&上，術中監護設備開始工作，發出節奏穩定的“嘀、嘀……”聲。患者除頭部以外的身體被一層層綠色消毒鋪巾蓋嚴。

　　身材高挑的女醫生尹聰已經做好了術前準備，她是手術第一階段的主要助手。無影燈亮了，光線投射在莊琳的腹部，一層透明薄膜覆蓋在她的腹部皮膚上。尹聰手執柳葉刀找準位置，劃開了皮膚，接着換電刀，她以執筆的方式握着這把纖細的刀筆，伴隨着“滋滋”的聲響，一點一點劃開脂肪層，電刀一邊快速切割着組織，一邊凝血和消毒。

　　9時19分，在患者的整個腹腔被打開、主要臟器暴露之前，李雁走進了手術室。

　　按照“腫瘤細胞減滅術+腹腔熱灌注化療”的標準流程，手術第一階段的主要任務是，找到肉眼可見的腫瘤，將它們切割、剔除、掃清。

　　9時40分，患者的腸部暴露，李雁用手在腸部仔細摸索。十幾分鐘後，他用手術鉗輕輕牽起一部分腸管上不規則的組織。“患者是第三次手術了，小腸有嚴重黏連，黏連面具體有多大，還要進一步探查，能‘走’進來就很不容易了。”李雁説。

　　接下來是整&手術最艱險的1小時50分鐘。

　　“就像樹扎根，腫瘤在人體的正常組織和器官上浸潤式生長，要完整剝離它們，又不傷害到器官，是很難的。”李雁在術後這樣説。

　　人體的正常器官往往有着良好的彈性、粉紅鮮嫩的色澤，在外科醫生的手下，它們甚至可以像液體般流動，有着健康的美感和韌性。但腫瘤看起來就醜陋多了，它們沒有固定形狀，沒有光澤，裏面還有比正常組織更多的毛細血管。

　　首先要對付的是莊琳上腹壁的一個腫瘤。“腫瘤黏連很緻密，而且附近的臟器血流豐富，這是分離的難點。”麻醉師丁志剛解釋説。此時世紀壇醫院腹膜腫瘤外科主任助理、副主任醫師安松林也加入進來，組成了3人攻堅小分隊。

　　將近1小時過去了，李雁終於找到了分離的突破口，安松林用直角鉗牽起腫瘤和腸管連接處的腸係膜，李雁持超聲刀一毫米一毫米地切割。時間來到11時11分，監護儀顯示心率70，血壓和血氧飽和度一直穩定在正常範圍內，患者出血少，連第一袋血漿都沒有吊完。甚至可以明顯看到，莊琳腹腔內的臟器一直保持着有節律的蠕動。

　　11時29分，上腹部腫物被完整取下，裝進容器，送至病理室做快速冰凍化驗。“這瘤長這樣，一看就不是什麼好東西。”一位女性醫務人員盯着標本嘟囔了一句。

　　“術中的冰凍檢驗準確率已經很高了，可以幫助醫生做下一步手術的判斷，也為患者術後做靶向治療選擇等提供參考。”丁志剛説，對腫瘤的全面病理診斷，還要等術後的石蠟病理檢查結果。

　　接下來該“收拾”莊琳結腸上的另一個頑固腫瘤了。它長得很有特點，有一個肉眼可見的紅色中心區，四週呈散射狀，像一朵散發着邪惡氣息、在腸壁上蠻橫生長的菊花。“它的確很邪惡，在向腸管深處扎根的過程中，形成了這種菊花狀，將腸子擰起來，導致腸梗阻，讓患者産生持續的疼痛感。”丁志剛説。

　　考驗李雁手下功夫的時候到了。“處理這種扎根在器官上的腫瘤，要求外科大夫有很好的眼力和手感，比如腫瘤組織和腸管組織的硬度不同，醫生的手要像‘長了眼睛’一樣去觸摸、判斷，這是一個非常精細的操作，稍有不慎，就容易造成出血，傷到腸子。”丁志剛仔細觀察着李雁的一舉一動，不再説話。李雁的表情看不出有任何變化，只是一旦下達指令時語速加快，其他人就知道，困難的時刻到了。

　　無影燈調整着方向，手術&不斷變換傾斜的角度，又過了大約一刻鐘，一個完整的、鴨蛋大小的腫瘤被切割下來，放進了托盤。李雁和安松林將腫瘤從中間剖開，觀察裏面的性狀，説了一句“回結腸吻合口係膜腫瘤”，讓巡迴護士趙孟記錄下來，並立即送往病理科。

破與立，改與造

　　接下來的手術中，李雁更像一名“工程師”，進行着腹腔內的改造和重建：腫瘤被剝離後留下創面，就進行腹膜縫合；前兩次手術已令患者腸管受累，血流不暢，就進行修復、連接、觀察血流，在確認血流改善後才進行下一步；緊鄰腸部的胃也沒能倖免，為了在掃清腫瘤的情況下盡可能保護胃的功能，李雁只將胃壁4層結構中的一層半有轉移瘤的部分小心切掉，再修補起來；肝在第一次手術時被部分切除，但又出現了範圍較大的轉移瘤，李雁説“肝部的處理也是難點之一”，在術中切除了半個巴掌大的部分，又進行了縫合和止血。

　　防止術中大量出血一直是外科手術的關鍵，直到手術進行了3個小時後，麻醉師才取出第二袋血漿，準備補血。

　　11時55分，趙孟已經將具有顯影功能的藥物亞甲藍試劑準備好了，顯影劑能更好地標識手術區域。此時就要進入患者盆腔內手術這個最具挑戰性的階段了。

　　“患者的膀胱、卵巢、子宮及附件等部分都有廣泛的種植瘤，尤其是子宮後面幾乎長滿了腫瘤。”李雁説。隨後，患者的子宮附件和部分直腸被完整切除，膀胱後壁部分也隨腫瘤一起被剝離掉。

　　這樣一來，腹腔下部被切除的部分已經超過了上腹部，如何重建盆腔，又是一大挑戰。李雁立刻着手：先將膀胱修補好，又將部分切除的直腸和下面一段腸管連接好，在失去子宮和附件的情況下，重建了盆腔內結構。“現在裏面乾乾淨淨，沒有任何問題了。”李雁的神情顯得很放鬆。

精細化準備是熱灌注前提

　　13時15分，整&手術最複雜的部分已經結束。李雁又放棄了他的午飯時間，對他來説，一個完整的工作時段是12小時，此刻他已經趕往一個會議現場。

　　安松林接替李雁成為主刀醫生，又補上住院醫師姬忠賀作為助手。現在是腹腔熱灌注化療前的“排雷”和“鋪墊”階段。

　　首先，必須小心應對腹膜上肉眼可見的腫瘤。腹膜原本是腹腔內一層半透明狀的漿膜，它包覆腹腔內大部分的器官，能分泌黏液，潤濕臟器表面，減輕臟器間的摩擦，還具有吸收撞擊、保護內臟的功能。然而，當腫瘤細胞在腹膜這片廣闊的“土壤”上發生了種植性生長，它就成為危及患者生命的腫瘤轉移中介。

　　莊琳即將面臨腹腔內的大面積腹膜剝離和清掃。兩位醫生推進得小心翼翼，他們用超聲刀一點一點剝離腹膜，避免每一個造成術後腸瘺的風險；他們翻動腸管，檢查已經處理過的臟器，用電刀剔除腹膜表面的結節，確保肉眼可見的腫瘤都被清掃。

　　13時54分，脾區大網膜被超聲刀剪下。“現在腹膜已經清理完畢了，他們還在反復探查，因為每次手術都會造成小腸黏連，常規手術到此就可以結束了，但接下來還有熱灌注化療，所以醫生們還在松解小腸，這樣可以讓腸管充分游離、浸泡在化療藥液中，達到更好的治療效果。”丁志剛説。

　　清掃完的腹腔內，所有的臟器和腸管已各歸其位，看起來似乎一切都沒有發生過。監護儀上的心率在70到78之間穩定變化着，血氧飽和度、血壓等生命體徵一切正常。

　　有液體從莊琳體內不斷排出，同時也有補液源源不斷地輸入。在剝離腹膜的過程中，患者腹腔內的器官被暴露出來，各種液體開始滲出，如果不補充加熱後的液體，患者體溫就會下降，從而影響各器官的功能。在始終保持正常的體溫背後，是術中管理的細節。

　　這是一台涉及消化科、肝膽科、泌尿科、婦科等多學科的手術，常規情況下，完成一台腹膜癌手術，需要匯集多科室的外科醫生，但這種做法難以持久。李雁的團隊卻組成了一個系統性腫瘤外科，這也是他們可以“畢其功於一役”的原因。

　　終於來到熱灌注化療階段。一位醫師靜立在自動灌注儀的一旁，儀器頭部的液晶屏上顯示着腹腔內部示意圖，以及液體實時溫度、設定溫度、灌注時長等數據，兩袋共6升的化療藥已經懸挂在金屬架上。

　　通俗地講，熱灌注化療就是將肉眼無法看見的腫瘤細胞殺滅。“這是癌症治療從器官組織治療上升到細胞治療階段的象徵。腫瘤是由微小的癌細胞組成的，在切除、擠壓或剝離的過程中，都可能有癌細胞脫落。但是，無論它掉落在腹腔的哪個角落，你就是看不見。雖然它小，但活性卻超強，癌細胞的活性是正常細胞的70倍。一旦這些癌細胞脫落種植在腹腔內，事後半年，一定會復發。”李雁説，熱灌注化療，就是要在術中實現腫瘤在細胞層面被徹底殺滅這個目的。

　　顯示器指示灌注藥物正在升溫，目標溫度是43℃，這一溫度值是經過反復臨床研究才確定下來的，是人體耐受性好且對癌細胞殺滅效果最好的溫度。“在60分鐘內，高溫化療藥不斷在患者腹腔內循環，最後通過抽吸排出體外。”

　　下午3時許，手術第二階段也宣告順利結束。

　　（文中患者名為化名）

來源：2022年5月18日出版的《環球》雜誌 第10期

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