一名女子走過意大利首都羅馬科爾索大街上一家營業中的藥房

　　久病成醫，對很多病人來説，或許只是別無選擇後的選擇。

《環球》雜志記者/張海鑫

　　連續在醫院購買了28針“蘇肽生”（注射用鼠神經生長因子）針劑後，滿足受贈條件的患者林燕（化名），拿著助殘公益項目贈送的第一批7支贈藥，輾轉多家醫院和社區衛生服務中心，最終也沒能找到一家肯為其注射的醫療機構。

　　幾乎所有問診過的醫生，都跟她強調“視神經萎縮的黃金治療期只有3~5個月”，因此右眼失明以來，林燕一直在與時間賽跑，四處奔波求醫問藥，好不容易拿到的贈藥，如今卻只能靜靜地躺在家中的冰箱裏。望著這些藥，林燕頗為無奈，“現在實在沒辦法了，我打算對著視頻自學配藥和注射”。

　　久病成醫，對很多病人來説，或許只是別無選擇後的選擇。

難被接受的“外購處方藥”

　　2021年9月29日，夜，上海某知名三甲醫院介入科病房。

　　電腦螢幕發出的藍光照在林燕臉上，作為一名文字工作者的林燕在手術前一天晚上仍在病房裏對著電腦看文稿。然而，第二天的眼部血管介入栓塞手術進行得並不順利，術後恢復清醒的她，在撐開腫脹的右眼後發現，“什麼也看不見了”。

　　“我當時的感受是，‘震驚、恐懼’，不敢相信是真的，但還是拼命勸自己冷靜。”在上海繼續治療了10天後，林燕的視力並沒有明顯改善，于是，她回到了北京。

　　在北京看了幾家三甲醫院，醫生建議林燕使用蘇肽生注射劑。“但這個藥2019年被移出醫保後，大部分三甲醫院都停止使用了，反倒是一些藥佔比（藥費佔患者治療總費用的比例）考核壓力不大的二級醫院能拿到藥。”幾經輾轉，林燕終于在某二甲醫院用上了藥，一針198元，一個療程要注射42針，後續還可能面臨長期用藥。面對這筆不小的費用林燕又犯了難。

　　了解到蘇肽生的生産廠家（舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司）與北京市殘疾人福利基金會開展了蘇肽生藥品援助項目，林燕通過網上申請、審查，于2021年11月初在指定的藥房，拿到了首批贈送的7支蘇肽生針劑。

　　就在她以為可以暫時緩解一下經濟壓力的時候，這些贈藥卻被各類醫療機構拒之門外。“醫院不打贈藥！”“必須有上級醫院開的處方單和注射單，社區醫院才有可能給你打這個針！”“我們診所不打外來藥！”……原本打針的醫院、附近的社區醫院甚至是私人診所，幾乎都以“注射外帶藥有風險”這一理由拒絕了林燕的肌注要求。

　　“明明是同一家藥廠生産的同種藥品，只是貼上了‘贈藥’的標簽，為什麼就不能打呢？”林燕心存疑惑，但為了不耽誤治病，她只好重新去醫院挂號、買藥、打針，放棄已有的贈藥和未來本可以領到的第二批藥。

　　實際上，有類似困擾的患者不止林燕。“我在前年（2019年）被確診乳腺癌，醫生建議打肚皮針（諾雷得），但很多醫院都沒有這個藥，只能在外面的藥店買藥，買到之後醫院卻不給注射。”李女士告訴《環球》雜志記者。

　　“得多去幾個社區診所問問，有些診所憑上級醫院的注射單是可以給注射的。實在找不到地方打，就對著視頻自己學著打，多打幾次就不怕了。”某癌症患者群裏的家屬老李，説他給妻子打針已經打出經驗了。

　　這樣的經歷很多癌症患者都體驗過。患者及患者家屬談到用藥難題都很困惑，“藥店既然可以賣注射針劑，為什麼不能提供注射服務？這些藥本來是醫生建議打的，為什麼買到藥之後醫院又不接收？”

　　就此問題，《環球》雜志記者致電北京市社區衛生服務管理中心，相關人員解釋，醫院對于來源不明、處方不明的外購藥品是有明確規定不予使用的，因為很多藥品都有儲存溫度、條件（如避光）等要求，運輸或保存不當都可能造成藥品變性的問題，而醫生無法掌握患者自帶藥的詳情，就容易造成用藥安全隱患。此外，一些治療腫瘤的藥物在使用過程中需要密切觀察藥物不良反應，因此出于安全考慮，一般不會同意使用患者自帶的外購藥品。

　　醫生們也經常碰到患者自帶外購藥的問題。“經常有周邊居民拿著外院或外購藥物想來社區醫院代注。但醫院有規定不能注射，患者不理解為什麼醫生這麼無情。”北京市石景山區某社區衛生服務中心的一位醫護人員在接受《環球》雜志記者採訪時表示，醫生護士面對這種情況也是左右為難。

　　“昨晚有男子拿著外購藥‘重組人粒細胞刺激因子’，纏著讓值班護士給隨行女子打一針，遭到拒絕就在診室門口大吵大鬧。”丁香醫生上類似的帖子也並不少見，很多醫生表示，“注射費也就3元，注射之後沒問題都好説，萬一出了問題，醫生護士誰又擔得起責任呢？”

“滴滴打針”，靠譜嗎？

　　病人有需求，醫院又無法滿足，面對輸注外購處方藥的空白市場，“網約護士”“滴滴打針”等互聯網服務悄然興起。

　　“網約護士”，顧名思義，即互聯網平臺簽約一些執業護士，患者通過平臺下單預約護士到府，為其提供醫護服務。據媒體統計，從2020年底開始，國內已有十余個“網約護士”平臺陸續上線。這些平臺主要提供打針、輸液、採血、換藥、導尿、吸痰、造口護理、拆線、霧化治療等服務，還有保胎針、産後護理等母嬰護理服務。

　　林燕也曾在互聯網上嘗試過預約醫護到家提供輸注服務，“他們介紹平臺上的護士大多是各大醫院的執業護士，到府服務時需要患者提供病歷和醫生的處方單等相關材料，一次注射的費用是168元。”

　　《環球》雜志記者也下載了幾款網約護士的App，用戶只需通過手機驗證碼登錄App，並在個人中心完善個人資訊即可完成注冊。各平臺的收費標準不同，以“醫護到家”為例，單次費用為159元，服務保障中包括，平臺為醫患雙方免費投保，包括意外險、第三者責任險、護士職業險三種保險。另外，用戶需要自備藥物和相關處方，需做皮試的抗生素藥物盤尼西林類不提供到府服務。對比公立醫院，門診肌肉注射價格一般都在3元以內，僅注射這一項收費，App平臺上的到府價格就是三級醫院的幾十倍。

　　最終，和許多患者一樣，出于安全和成本考慮，林燕沒有選擇互聯網醫護服務。另外，對護士本身和其執業的機構而言也存在不小的風險，萬一出現醫療糾紛，誰來承擔責任呢？目前，醫師多點執業政策在放開，但護士多點執業的突破還很有限。除北京、天津、廣東作為試點地區，可進行護士區域化注冊試點工作外，其余絕大多數省份的護士尚無多點執業資質。而且在到府服務過程中，護士如何保證操作的安全性？患者一旦出現意外情況怎麼辦？能否全程記錄服務過程？一旦出現類似問題，如何解決尚待摸索。

特藥輸注中心

　　“注射劑進入藥房，原有的醫藥産品供應規范（GSP）管理已經無法滿足專業經營的服務規范，處方藥不應只有銷售過程，更應關注執行醫囑的服務過程。”中國藥科大學國家執業藥師發展研究中心副主任康震在接受媒體採訪時表示，目前，只注重藥品品質，忽視對患者用藥管理及藥師的服務過程，沒有強調藥師的服務作用，有關部門對藥店沒有按醫療機構的相關要求進行管理，僅僅把它當作是銷售渠道，從而使得藥店的藥師沒有發揮應有作用。

　　為了將“醫院開處方、藥店拿藥、後續用藥”的環節打通，業內一直在探尋著解決方案。

　　特別是針對腫瘤患者的用藥需求，國內開始探索輸注中心建設。有數據可查的第一家輸注中心，是羅氏制藥和國控南通共同合作的項目，于2016年5月份在南通腫瘤醫院投入使用，該醫院輸注中心徹底打通了醫院和DTP（直接面向患者提供專業服務的藥房）的壁壘，患者攜帶在DTP購買的創新特藥就能在腫瘤醫院輸注中心完成注射，為患者提供一個區別于醫院病房、普通輸液室的腫瘤特藥輸注服務形態。

　　輸注中心建設起源于美國。在美國，特藥患者可以選擇到醫師診所或者輸注中心進行藥物輸注。2017年以來，國內輸注中心的建設也開始加速。2017年，重慶新橋醫院全軍血液病中心“頭等艙式”日間輸注中心投入使用；同年，遼寧省腫瘤醫院靶向藥輸注中心成立，河南省腫瘤醫院與國藥控股河南股份有限公司也共同成立了輸注中心；2019年，江蘇省連雲港市市一院、市二院建立了醫保特藥－輸注中心；2020年6月，山西省運城市中心醫院日間輸注中心投入使用，不管是醫療購買，還是DTP藥房購買，都可以在輸注中心完成注射，還可以報銷，從而有效解決購藥到輸注使用的全程專業服務。尤其是在2020年疫情中，輸注中心建設相關的報道明顯多起來。

　　除醫院外，藥店針對不斷增大的醫院處方外流市場，也在積極探索新的模式，比如鄰客建立了DTP大藥房+日間門診綜合醫療體，提供患者院外一站式解決方案。

　　未來，隨著更多的用藥服務轉向藥店，不論對于普通零售藥店還是DTP專業藥店，執業藥師人才的緊缺或許都是限制其發展的主要因素。

來源：2022年1月12日出版的《環球》雜志 第1期

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