近幾年，通過藥品集中採購和醫保準入談判，一些急需藥、

救命藥價格大幅下降，減輕了部分患者的用藥負擔

    對于創新藥來説，進入醫保僅僅是走向病人的“第一步”。

《環球》雜志記者/張海鑫 彭韻佳

　　2020年的耶誕節，鳥鳥（化名）的爸爸剛剛完成第六次靶向治療，她在自己的微博上寫道，“距離醫生預計的八次（靶向治療）還剩兩次，看見好多病友都是長期用愛必妥（西妥昔單抗），不知道爸爸的八次用完了還會不會繼續用，如果繼續用，費用是個大問題，天天都期盼著愛必妥頭頸（癌）適應症納入醫保。”

　　一年之後，鳥鳥的願望實現了。2021年12月3日，最新版國家醫保藥品目錄調整結果“出爐”，74種新藥進入目錄，愛必妥用于一線治療復發和/或轉移性頭頸部鱗癌的適應症被正式納入國家醫保目錄。而在此前，愛必妥的醫保適應症只有RAS基因野生型轉移性結直腸癌。

　　新版國家醫保藥品目錄將于2022年1月1日起正式實施，這是不是意味著像鳥鳥爸爸這樣的病人屆時用藥就可以享受醫保報銷了呢？其實不然，創新藥從進入醫保目錄到真正落實到醫生處方，還有很長的路要走。對于創新藥來説，進入醫保僅僅是走向病人的“第一步”。

醫保創新藥入院了嗎？

　　每到年底，熱搜榜上都會出現“醫保談判”這一關鍵詞。

　　“看到醫保談判的熱搜，很感慨。只有親身經歷才能有最深切的感受。”腸癌患者芃媽算了一筆賬，“記得我第一次用愛必妥是一次3.4萬，一個月兩次，全自費。進醫保目錄後降到一次1.5萬左右，能報銷80%左右，一個月自付不到7000。”

　　過去幾年，國家醫保目錄談判和落地工作已經讓眾多患者受益。據統計，在此前的三輪談判中，藥品價格平均降幅超過50%，降價和醫保報銷累計已為患者減負1700億元，受益患者達1億人次。國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波介紹，本次談判預計2022年可累計為患者減負300多億元。

　　從藥企的角度來看，進入醫保目錄也確實是創新藥打開市場、惠及更多患者的關鍵所在。默克中國醫藥健康業務腫瘤事業部負責人袁澤之向《環球》雜志記者介紹，以愛必妥為例，其2018年沒有進醫保之前，國內只有約100家醫院有藥。2018年進入醫保之後，愛必妥進入醫院經歷了一波快速增長，目前近600家醫院已將愛必妥納入醫院採購目錄，此外還有三四百家醫院通過臨時採購的方式備藥。因此，進入醫保對創新藥來説是提高其可及性的關鍵一步。

　　但國談藥（國家醫保談判藥品）進入醫院的情況受地方政策的影響還是比較大的。袁澤之舉例説，各地對于醫保控費（醫院醫保總額控制）、藥佔比（藥費佔患者治療總費用的比例）等的規定不一樣，就會影響醫院採購醫保創新藥的態度。“我印象最深的是上海市，2018年國談結束之後，針對談判成功的17種抗癌藥，上海市醫保局召集所有醫院藥劑科開了一個會，讓這些國談藥可以快速進入醫院。但有些地方對于醫院藥佔比和醫保控費把控比較嚴格，就會出現通過談判進醫保的創新藥在某段時間內醫院卻買不到的現象。”

緣何“入院難”

　　實際上，近些年醫保創新藥“入院難”的問題一直頗受關注。早在2019年，與癌共舞論壇對涉及18個癌種的504位患者或其家屬進行問卷調查，發現很多腫瘤藥物納入醫保報銷范圍後，反而在醫院“消失”開不到了。

　　而且，隨著醫改推進，處方外流已經成為發展趨勢。醫生開處方讓患者去外面藥房買藥已司空見慣。不少患者疑惑，為何這些藥效好又急需的藥品在醫院反而買不到？尤其是一些急于尋找靶向藥接續生命的患者，不得不輾轉多個醫院與藥房。由于醫保政策的銜接問題，藥房買到的抗癌藥在報銷時又會遇到重重阻礙。

　　“中國目前創新藥最大的使用單位是公立醫院，而公立醫院不僅受到‘零差率’政策的影響（醫院沒有動力使用創新藥），同時還受到集體招標採購政策的限制（公立醫院能夠進哪些藥、以什麼價格進自由度極小），這些政策限制了醫院‘開大處方’的衝動，從而一定程度上控制了患者和社保不必要的費用負擔，但同時影響了藥物的可及性，特別是限制了創新藥的及時使用和發展。”中國醫學科學院北京協和醫學院衛生健康管理政策學院執行院長、中國老年保健協會會長劉遠立向《環球》雜志記者表示。

　　所謂“零差率”是指按藥品進價銷售，不再加價産生利潤，讓利給社區居民。由此一來，藥品配備、儲存、損耗等都成為公立醫院的成本，藥品對醫療機構來説從盈利因素變為成本因素，這嚴重影響了醫療機構配備藥品的意願。

　　同時，2020年版《國家醫保藥品目錄》內藥品總數已經達到2800種，而醫院藥品管理規定要求，800張以上床位的公立醫院配備藥品的品規數不得超過1500種（其中西藥1200種、中成藥300種）。一些已足額配備藥品的醫院，如要新增藥品，需同時調出相應數量的藥品，難度和阻力可想而知。

　　“對于藥企來説，進院也是一種競爭。”君實生物總經理李寧説，有些藥品在沒有進入醫保前，就被醫院臨採並使用，在進入醫保後進院相對會比較容易，但如果醫院從未採購過某個品牌的藥品，進院時考量的因素會更多。

　　袁澤之表示，愛必妥作為抗EGFR單抗治療結直腸癌的藥物，臨床應用經驗豐富，入院相對容易，但如果有同樣作用機制的幾個藥都在醫保裏，入院採購的競爭壓力就會比較大。

　　臨床醫生在創新藥的應用上也常常“束手束腳”。“醫院科室的考核指標非常多，治療均次費用中藥品如果佔比過高，會影響科室績效考核，這也會在一定程度上限制腫瘤科醫生給病人用好藥。”袁澤之説。

　　復旦大學附屬中山醫院結直腸癌中心主任許劍民也表示，目前“藥佔比”“均次費用”等診療費用相關項目在醫院與臨床醫生績效考評中佔重要位置。相比臨床檢查和傳統化療藥物，靶向治療藥物費用要高出一個數量級，顯著拉高了“藥佔比”和“均次費用”。“每到年底，各個醫院的腫瘤科室都是醫院的重點‘批評’對象，因此，有時候臨床醫生也不得不減少此類藥物的使用。”談到這些許劍民頗為無奈。

　　上述種種原因，導致創新藥即使通過談判降了價，卻還是不能快速進入醫院。而國談藥品進入醫保的有效期只有兩年，有些談判藥甚至可能還沒進醫院，就過了協議期。

　　“近3年來，醫保藥品目錄每年都有調整。”中國藥科大學教授丁錦希説，因為調整頻率加快，新準入目錄的藥品數量增加，所以創新藥進院壓力大、進展慢的問題才逐漸顯現。可以説，創新藥“進院難”是醫保改革後出現的“陣痛”。

問診“用藥難”

　　為解決患者用藥難的問題，各部門已經開始探求可行之法。

　　國家醫保局和國家衛健委聯合出臺的《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》首次從國家層面，將定點零售藥店納入醫保藥品的供應保障范圍，並實行與醫療機構統一的支付政策。這意味著，在談判藥品進入醫保目錄後，醫保參保患者可以通過定點醫療機構和定點零售藥品兩個渠道獲得。

　　中國醫藥創新促進會執行會長宋瑞霖認為，醫生都想治好患者的病，希望患者能夠少花錢，也想讓這些藥進醫院，但因為“藥佔比”等考核限制了醫生，所以醫保部門只能另辟蹊徑，以“雙通道”繞過醫院，通過藥房來解決談判藥品的落地難題。

　　而且國家醫保支付改革正迎來落地加速期。目前全國DRG、DIP兩類醫保付費試點已經超過200個。從2019年開始，國家醫保局在全國30個城市開展了按疾病診斷相關分組付費國家試點，即DRG付費試點；從2020年開始，又在全國71個城市啟動了區域點數法總額預算和按病種分值付費試點，即DIP付費試點。這兩種付費方式相比控制藥佔比、限制輔助用藥等政策，是更嚴格有效的控費手段，會倒逼醫務人員盡量採取最為合理與經濟的治療方案。

　　從地方來看，有些地區已經開始嘗試為醫療機構配備談判藥品提供支援。比如，四川省對國家談判藥品實行單行支付藥品管理，將價格昂貴、用藥人群特定、用藥指徵明確、限定用量的藥品納入單行支付管理；雲南省為做好國家談判藥品落地，醫保聯合衛健部門通過了取消藥佔比、門診均次費用增幅、門診均次藥品費用增幅、住院均次費用增幅、住院均次藥品費用增幅等5項考核指標。

　　國家衛健委醫政醫管局對全國1400多家醫院的監測結果顯示，2020年監測網醫院配備談判抗癌藥的平均品種數比2019年增加了約15%。其中，2018年談判的17種抗癌藥在醫院的配備量大幅度增長，2020年監測網醫院配備平均品種數比2018年增長了75.6%，平均採購量比2018年增長了450.8%。

“最後一公里”仍然阻礙重重

　　新的難題也隨之顯露出來。

　　首先，以“雙通道”為例，患者在社會藥房買藥即便可以報銷，後期用藥也面臨很多難題。談判成功新進醫保的創新藥很多是腫瘤靶向藥、生物抗體類藥物，這些藥物的使用需要專業輸注服務，給藥過程中需要觀察不良反應並調整劑量。社會藥房並沒有輸注資質，不能為患者提供類似服務。許劍民介紹，對于患者外帶處方藥，醫院出于用藥安全考慮，是不予注射的。這讓很多患者面臨買得到藥卻無處輸注的尷尬局面。

　　其次，DRG和DIP兩類付費試點的核心理念都是以一個診療完整的病例或一個病組來實施打包支付。如果治療實際費用超出大數據統計得到的治療標準費用，則需要由醫院填補虧空；如果通過改進管理和診療流程能省下一部分費用，則可歸入醫院的盈利。這無形中埋下了“一味追求控制成本，而忽視醫療品質”的安全品質隱患。

　　此外，對已經進入醫院的創新藥來説，在提高可及性方面仍有很多工作要做。以愛必妥治療RAS野生型轉移性結直腸癌的適應症為例，袁澤之表示，“在治療之前，我們都需要了解病人的基因狀態，然後才能確定適用的抗腫瘤藥，確定合適的治療方案對症治療，從而達到最佳療效。但精準靶向治療基因檢測目前還不能報銷。”

　　同時，袁澤之強調腫瘤精準診療規范化也需進一步提升。“我們可以看到現在大城市的綜合性大醫院做得很專業，這些醫院都有針對腸癌的專業科室；而另一些醫院則只細分到消化道腫瘤專業；一些地方醫院，醫生幾乎是全科腫瘤醫生。但實際上不但每個腫瘤的治療不同，甚至同一腫瘤的不同亞型的治療方案也都不一樣。因此要實現腫瘤的精準化和規范化治療，對腫瘤醫生的要求會更高，醫生的專業化分工也是非常關鍵的。”

來源：2021年12月29日出版的《環球》雜志 第26期

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