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陳年老病隨便治?醫療扶貧過度引發醫保基金穿底風險

2020-09-01 14:46:12 來源: 半月談

  陳年老病隨便治?有的兜不住 醫療扶貧過度引發醫保基金穿底風險

  脫貧攻堅決戰決勝期,健康扶貧政策持續發力,有效解決了貧困戶因病致貧、因病返貧的問題。但是,一些地區也存在部分貧困戶或主動或被動的過度醫療,部分醫療機構甚至鑽空子套取醫保,導致醫保基金壓力驟增,存在“穿底”風險。基層幹部建議盡快研究貧困戶醫保政策接續調整問題,讓醫保基金安全惠及更多群眾。

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  縣裏的醫院和醫保局快成仇人了

  中部省份某縣一名分管醫療的副縣長最近有件煩心事:縣人民醫院去年醫保超支600萬元,其中300萬元需要醫院自行墊付,而今年縣醫保預付額不增反降,醫院擔心會虧損更多,拒絕與縣醫保局簽訂預付合同。“兩家談不下來,都快成仇人了,作為分管領導,兩邊反復協調,搞得很累心。”

  煩心事的背後,是有的貧困地區醫保基金正面臨穿底風險。這個縣的醫保局局長對半月談記者説,去年,該縣及周邊部分貧困縣發生醫保超支情況,其中他所在縣超支1400萬元,另一縣超支1800萬元。由于市醫保資金緊張,要求各縣在上年預付額度基礎上逐年減少10%,縣醫保只能削減各醫療機構的預付額。

  南方某省一個貧困縣醫保局局長告訴半月談記者,當地城鄉居民基本醫保基金這些年來超支近7000萬元,因為連年沒有結余,原本按規定每年要提取的醫保基金風險金也無法提取。醫保基金面臨穿底風險,去年不得不採取醫保控費,給各個醫療機構下達約束性指標,才把超支額降低了3000萬元。

  上述中部省份某縣所在市的醫保局副局長説,該市14個縣有 11個是貧困縣,2017年該市城鄉居民基本醫保的基金稍有結余,但到了2018年、2019年都沒有結余,“過去每年都要結余一些當家底,現在花得光光”。

  受訪中部省份另一貧困地區較多的市,情況也不樂觀。該市醫保局副局長坦言,如果不是市級統籌,該市不少縣醫保基金肯定直接穿底。近兩三年,該市城鄉居民醫保連年赤字,目前累計結余不足10億元,這在業內人士眼中預示著穿底風險較大。

  “一旦穿底交不了差,要問責你是不是監管不力,其實不光是監管的問題。”受訪基層醫保幹部直言,雖然近年在國家和省裏部署下,醫保基金監管力度明顯加大,也取得成效,但運行壓力仍然很大。

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  五保戶、貧困戶

  成民營醫院“香餑餑”

  中部某省一剛脫貧縣的縣人民醫院院長説,2016年該院住院患者僅5000余人次,到2019年達到9000余人次,增加的主要是貧困戶的就醫需求。在該縣2019年6200萬元的醫保支出中,貧困戶花了至少一半。

  多地幹部提到,2017年,這個中部省份出臺醫療扶貧封頂政策,即貧困患者在縣級醫療機構住院一年度累計個人負擔總費用不超過1000元。這一政策確實有效解決了因病致貧、因病返貧問題,使貧困戶住院報銷比例達到90%以上,但也極大釋放了貧困戶的就醫需求。有貧困戶説:“只要花上1000元,各種陳年老病幾萬元、十幾萬元暢快治。”

  一家醫院的醫生在藥房為取藥者發藥 鞠煥宗 攝

  還有一些醫院反映,因為目前實施“先診療後付費”,少數群眾住院後不付費,或者不按醫囑出院,出現的空單都由醫保基金買單。“盡管這樣的人會被拉入‘黑名單’,但下次他來就醫,醫院不可能不收他。”一位醫院負責人告訴半月談記者。

  以該中部省份另一市為例,該市有城鄉居民310萬,貧困人口佔比約1/5,每年醫保基金支出佔整體支出的2/3。“這也是我們當前的一個困惑,20%的人口用了超過60%的錢,是否正常?在醫保的基本、大病、補充、救助四重架構之外,另外設立的封頂政策,是不是政策紅利釋放得有點大?”當地醫保幹部説。

  南方某貧困縣的扶貧幹部介紹,按省裏政策,貧困人口縣域內住院綜合保障後實際報銷比例達到85%即可,但是上級主要領導提出要讓貧困群眾自掏腰包的比例不能超過10%。“減輕貧困群眾就醫成本,無可厚非,但是脫離實際能力的做法,難以長久維係,後期如果調整,群眾反而有意見。”

  半月談記者走訪還發現,部分民營醫院常年吸收貧困戶中的五保戶住院治療。這些優質“患者客戶”由民營醫院車接車送、給吃給喝,有人一年四季反復出院住院,成了常住戶。根據相關規定,這一群體實行100%醫保報銷,這使得五保戶成了民營醫院的“香餑餑”。

  這種現象並不鮮見。半月談記者在南方地區多個貧困縣採訪時,均有醫保係統幹部反映該問題。一些民營醫院隔三差五找貧困戶,提出包吃包住包車費,住進醫院再各種“過度醫療”,變相套取醫保。“手續都沒問題,除非進行過程精準監督,但縣醫保局是新成立部門,人少事多,難以監管到位。”

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  盡早研究脫貧戶醫保接續政策

  “在有的貧困縣,地方財政既要承擔貧困戶的醫保個人繳費的全部或大部,還要化解醫保超支部分,長此以往,難以為繼。”受訪基層幹部認為,健康扶貧政策確實惠及貧困群眾,但考慮到醫保基金的可持續發展,部分政策需要及早啟動研究。

  一方面,需盡快制定接續過渡政策。未來如果斷崖式取消健康扶貧政策,對剛剛脫貧的脫貧戶而言,不僅獲得感驟降,而且可能引發返貧風險。另一方面,需正確理解“脫貧不脫政策”的本質內涵。這裏所説的“不脫政策”是原封不動照搬,還是與時俱進調整完善?必須基于實際情況,既要維護好脫貧戶利益,也要維護好醫保基金安全,尋求最大利益公約數。

  針對貧困戶就醫需求過度釋放導致套保騙保時有發生的問題,多位基層醫保中心負責人提出,對醫保基金的監管僅靠醫保部門還不行,必須要有醫療部門配合,共同維護好基金安全。針對部分大病,除了加強醫保救助,還要積極開拓渠道,將社會扶貧納入,建立相關救助基金,既確保貧困群眾患大病時有保障,又不至于影響醫保基金的可持續發展。(記者 趙陽 馬曉媛 周楠 帥才)

[責任編輯:左梔子]
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