近日，新風天域集團旗下的中高端醫療險服務商柏盛健康發布了《管理式醫療險進階實踐手冊》（以下簡稱《實踐手冊》）。為破解行業“成本失控-體驗缺失”困局提供了可操作的解決方案，推動商業健康險從“被動支付”向“價值管理”的轉型進入實質階段。
政策市場雙向賦能 行業轉型迎來關鍵契機
近年來，我國商業健康險市場規模持續擴容，2014年至2024年保費收入從1587億元躍升至9773億元，年均複合增速達20%，已成為多層次醫療保障體系的重要組成部分。但光鮮數據背後，行業增長瓶頸日益凸顯，2025年上半年健康險保費同比僅增長2.32%，顯著低於保險業整體5.04%的增速，傳統“概率博弈”經營模式面臨嚴峻挑戰。
市場需求的結構性變化更為迫切。柏盛健康《實踐手冊》指出，我國現有3.3億心血管病患者、1.5億糖尿病患者，未來10年“帶癌生存”群體或將突破5000萬，龐大的慢病與重疾人群催生長期醫療管理剛性需求。企業端對健康福利的重視程度持續提升，健康福利已從“成本項”升級為人才競爭的“戰略資産”，但傳統團險“被動理賠”模式難以滿足多元化、全周期健康保障需求。
本土化定義破局 重構醫療保障價值生態
柏盛健康聯合創始人兼CEO周晞燁在發布會上&&，破解行業困局的核心在於重構醫療價值鏈。《實踐手冊》首次明確中國本土化管理式醫療險雙重內涵：“管理式”強調專業能力深度介入診療決策全過程，而非單純事後控費；“醫療險”突破傳統支付通道屬性，成為連接消費者、醫療機構與支付方的正向激勵機制。基於這一理念，柏盛健康通過自建醫療服務品牌Pace沛領醫療，實現專業醫療服務與保險支付的有機融合，形成兼具本土適配性與實踐可行性的創新路徑。
圍繞“管好健康、管好費用、管好體驗”核心價值模型，《實踐手冊》構建五大關鍵維度協同閉環：醫療機構管理層面，建立價值導向支付體系，與DRG/DIP改革正向呼應；企業支付端管理層面，通過福利項穿透式分析，破解總賠付率掩蓋的結構性風險；需求端分層管理層面，基於數據實施差異化干預，重塑科學就醫路徑；重大案件管理層面，通過早期預警與全病程介入，實現臨床獲益與成本控制統一；數字化服務生態層面，構建千人千面服務體系，讓每一次健康觸達都成為信任積累。
三重管理落地見效 多方共贏格局加速形成
理念突破需要紮實實操支撐，《實踐手冊》開源的“三重管理”路徑，讓管理式醫療從抽象概念變為可落地解決方案，成效在多個應用場景得到充分驗證。
家庭醫生制度構建健康管理基礎防線。柏盛健康通過Pace沛領醫療，為會員配備專屬微信服務群，家庭醫生PCP與私人健康管家PCM組成“健康陪跑團”，提供7×24小時響應服務，形成“健康問題先諮詢”的科學就醫新習慣。數據顯示，一次有效線上問診後，85%的企業核心人才30天內未因同一問題發起線下理賠，大幅減少“小病大看”無效支出。針對慢病人群，家庭醫生體系則提供持續用藥提醒、指標跟蹤與方案調整。
精準控費聚焦剔除無效支出。柏盛健康通過數據穿透管理，摒棄籠統總賠付率核算，將賠付拆解為住院、門診、牙科等細分模塊，追蹤人均就診次數和次均費用，對異常集中醫療需求及時預警介入。支付機制創新方面，與醫療機構合作推行“全病程打包支付”，將手術及術後康復全周期納入保障，讓醫院從“手術實施者”轉變為“療效責任人”。某全球500強企業轉保後，門診就診人數下降 41%，成功攔截不合理費用46萬元，實現企業福利成本可控與員工健康體驗提升的雙重優化。
個性化服務重塑就醫體驗。柏盛健康打破傳統保險部門割裂現狀，實現“一個窗口全程可及”，會員只需對接專屬私人健康管家，即可享受從健康諮詢、就醫推薦到理賠跟進的無縫銜接服務。基於理賠數據“二八分佈”特徵，&&建立 “三級關懷體系”，對前15%高頻會員實施深度個案管理，對中25%中頻慢病人群進行預防性干預，對後60%低頻人群提供便捷數字化服務，實現資源精準投放。會員小程序整合一鍵直付、線上問診、AI健康檔案等功能，大幅降低使用門檻，讓健康管理觸手可及。
行業價值升維 助力健康保障體系高質量發展
隨着人工智能等新技術在職場廣泛應用，企業對人才的投資愈發聚焦於創造力、同理心和全人健康。一套能夠實現“你的健康，我們共同管理”的保障體系，所傳遞的人性化價值信號，遠比單純薪酬激勵更能吸引和保留頂尖人才。健康管理已成為企業提升組織韌性與核心競爭力的重要支撐。
管理式醫療險本土化崛起深度契合“健康中國”戰略，實現多方共贏：患者獲全周期個性化健康管理，就醫獲得感提升；企業福利成本可控，人才吸引力與凝聚力增強；醫療機構回歸價值醫療，資源使用效率優化；商業健康險找到與基本醫保錯位發展、協同互補的核心路徑，在多層次醫療保障體系中的作用愈發凸顯。
未來，隨着更多主體參與，商業健康險將在慢病管理、重疾保障、創新藥落地等領域深化作用，在政策與市場雙驅動下，推動醫療保障體系向更公平、高質量、可持續方向發展，為全民健康福祉護航，助力“健康中國”願景落地。
