科學看待注射，提升用藥依從性

  多針治療與潛在低血糖風險是當前中國患者胰島素起始治療率不足、依從性不佳的重要原因之一。對於新起始胰島素的患者普遍都會對怎麼選擇、選擇哪類胰島素有疑問。確診後應該如何科學管理，與慢病“和解”？浙江附屬第二醫院內分泌科主任醫師鄭超為新糖友們演示如何科學注射。

  問：為什麼我剛剛被診斷為糖尿病，醫生就建議我使用胰島素？

  鄭超：有些患者查出糖尿病時，血糖特別高，需要快速降糖。胰島素作為強有效的控糖藥物，能夠快速解除糖毒性。同時，在糖尿病早期，使用胰島素治療或胰島素強化治療，能夠控制血糖，改善胰島功能。

  問：注射胰島素注意事項有哪些？

  鄭超：胰島素注射技術是實施胰島素治療的基礎。注射胰島素時需注意以下幾方面：

  1、選擇合適的注射部位。腹部、大腿外側、上臂外側和臀部外上側是人體適合注射胰島素的部位。

  2、定期輪換注射部位。將注射部位分為四個等分區域（大腿或臀部可等分為兩個等分區域），每週使用一個等分區域並始終按順時針方向輪換。在任何一個等分區域內注射時，連續兩次注射應間隔至少1厘米（或大約一個成人手指的寬度）的方式進行系統性輪換，以避免重復組織創傷。

  注射部位輪換方案：數字&&可供轉換的不同區域。

  3、選擇合適的針頭及注射角度：使用較短（4 mm或5 mm）的針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，並可垂直進針；使用較長（≥6 mm）的針頭時，需要捏皮和(或)45度進針以降低肌內注射風險。

  左圖：使用各種長度針頭注射時的進針角度。右圖：正確（左）和錯誤（右）的捏皮方式。

  4、使用胰島素筆注射在完全按下拇指摁鈕後，應在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物全部被注入體內，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超10秒。

  問：如何減輕胰島素注射疼痛？

  鄭超：減輕注射疼痛的方法有很多，幾種常見的方式包括：

  1、室溫保存正在使用的胰島素，如果剛從冰箱拿出來，應等恢復到室溫時再注射。

  2、如果使用酒精對注射部位進行消毒，應於酒精徹底揮發後注射。

  3、避免在體毛根部注射。

  4、每次注射時更換新的針頭。

  5、更短的針頭（4 mm或可用的最短長度），更小的直徑，及最小穿透力的針頭可使疼痛最小化。注射均使用無菌的新針頭。

  6、針頭刺入皮膚應平滑前進，而非猛戳。皮膚中含有疼痛纖維，針在皮膚中穿行速度太慢或者太過用力都可能加重疼痛。

  7、注射的胰島素劑量較大會造成疼痛，這時可將胰島素劑量拆分或提高胰島素濃度。

  也要提醒廣大患者，若患者在注射時偶然感受到銳痛，可能是注射針觸碰到了神經末梢，這種情況是隨機且無害的。

  問：胰島素藥物類型這麼多，應該怎麼選擇？

  鄭超：根據來源和化學結構的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。最簡單的分別方法，就是看藥盒。如果藥盒上包含“人胰島素”的，一般都是第二代胰島素，而其他常見的比如賴脯胰島素、門冬胰島素、甘精胰島素等都是第三代胰島素。根據作用時間及作用特點可分為餐時胰島素（短效/超短效胰島素）、基礎胰島素（中效/長效胰島素）、預混胰島素和雙胰島素類似物。

  具體胰島素類型的選擇，需要根據患者的情況而定制治療方案。一般而言，如果患者以空腹血糖升高為主，可以選擇長效基礎胰島素，一天只需要注射一次，一般在睡前進行皮下注射。對於空腹和餐後均升高、或基礎胰島素控制不好的患者，可選擇預混胰島素類似物，一般情況下，一天注射2次。如果每日1次基礎胰島素或每日2次預混胰島素仍不能有效控制血糖，則可採取“1+3”方案（1針基礎胰島素+3針餐時胰島素）、每日3次預混胰島素方案。

  問：空腹血糖和餐後2小時血糖是什麼？

  鄭超：空腹血糖指在隔夜空腹（至少8-10小時未進任何食物，飲水除外）後，早餐前採血所檢定的血糖值，反應胰島B細胞功能，一般代表基礎胰島素的分泌功能。正常空腹血糖3.9至6.1毫摩爾/升。

  餐後血糖是指早、中、晚餐後2小時測定的血糖。正常餐後血糖<7.8 毫摩爾/升。

  問：注射胰島素期間，平時吃飯有什麼需要注意的嗎？

  鄭超：定時定量進餐，有助於糖友了解自身餐後血糖變化規律，以及餐後血糖與飲食之間的關係，有利於醫生對糖尿病患者的藥物劑量進行調整。在不改變膳食結構及總量的情況下，少時多餐有助於預防餐後高血糖及餐間低血糖的發生。

  日常注射預混人胰島素的患者，通常在餐前30分鐘給藥，需要把握用餐時間。注射預混胰島素類似物患者，可在餐前即時注射，必要時也可在飯後立即注射。