山東威海市民“兩病”保障再提升

　　為進一步提升居民“兩病”保障水準,減輕高血壓、糖尿病患者的門診用藥負擔,2023年3月1日起,山東省威海市居民參保的高血壓、糖尿病非胰島素治療備案患者(“兩病”患者),定點在一級及以下醫療機構的,門診“兩病”政策范圍內醫療費用報銷比例由60%提高到70%；糖尿病胰島素治療患者享受居民基本醫療保險特定門診慢特病保障待遇。

　　定點醫療機構按診療規范確診的患者,直接納入“兩病”門診治療保障范圍,備案次日起享受普通門診慢特病保障待遇,新增“兩病”患者(合並患有特定門診慢性病者除外)在基層醫療機構發生的合規醫療費用納入醫保支付范圍。參保居民“兩病”患者在基層醫療機構不設起付標準,支付比例為提高到70%。單一病種的患者按一、二檔標準繳費的,合規醫療費用年度支付限額分別為500元、1000元；合並“兩病”的患者按一、二檔標準繳費的,合規醫療費用年度支付限額分別為1000元、1500元,合並其他普通門診慢性病病種患者醫療費用年度支付限額累計計算。

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　　一、盡量選擇按照二檔繳費。

　　居民參保檔次越高,年度支付限額或報銷比例越高。

　　具體來説,參保居民普通門診慢特病起付標準為100元,支付比例統一為60%,按一檔、二檔繳費的醫療費用年度支付限額分別為500元、1000元,未成年居民按二檔繳費居民的標準享受普通門診慢特病待遇。其中高血壓、糖尿病非胰島素治療,一級及以下醫療機構不設起付標準、支付比例70%,合並高血壓、糖尿病非胰島素治療患者醫療費用年度最高支付限額一檔繳費1000元、二檔繳費1500元；特定門診慢特病待遇的起付標準為300元,支付比例按住院待遇的支付比例執行,按二檔繳費住院報銷比例更高；參保居民普通門診在一級定點醫療機構的支付比例分別為50%,按一檔、二檔繳費的醫療費用年度支付限額分別為200元、400元。所以,參保居民按二檔繳費,可以享受更多的門診報銷待遇。

　　二、盡量優先支付門診慢特病。

　　1個自然年度內,參保居民普通門診與普通門診慢特病及特定門診慢特病的年度支付限額均合並計算,但彼此間不調劑使用。因為門診慢特病的報銷比例高于普通門診,盡量優先支付門診慢特病,後支付普通門診,這樣會更劃算。

　　示例:某參保居民按照二檔繳費標準參保,在基層醫療機構備案了普通門診慢特病糖尿病非胰島素治療,其門診慢特病最高支付限額為1000元,與普通門診最高支付限額400元合並計算,其中普通門診使用不得超過400元。倘若此人治療普通門診使用了200元限額,則其剩余的慢特病可使用限額為1000-200=800元。此種情況下,門診慢特病可報銷800×70%=560元,普通門診可報銷200×50%=100元,如果這1000元限額全部用來報銷門診慢特病,則可報銷1000×70%=700元。