山東威海新增7種門診慢特病病種

　　為進一步完善山東省威海市門診慢特病保障,自2023年3月1日起,將慢性心力衰竭、肝豆狀核變性、阿爾茨海默病、脊柱關節炎(強直性脊柱炎)、生長激素缺乏症、進行性肌營養不良、人類免疫缺陷(HIV)病等7個病種新增為威海市職工基本醫保門診慢特病病種和居民基本醫保普通門診慢特病病種。符合上述病種認定標準的參保患者可按規定到定點醫療機構辦理備案並享受相應慢特病待遇。

　　同時,對威海市慢特病病種名稱進行統一並執行全省統一的認定標準。對已納入門診慢性病管理的人員,不再重新認定資格,由定點醫療機構對原備案病種統一進行調整；對新申請門診慢性病的人員,按照新準入標準和病種名稱進行備案,不影響參保人員正常享受待遇。對于威海市原有的超出省規定基本病種目錄的慢特病病種,設置政策過渡期,過渡期內繼續執行現有待遇,下一步根據省級部署逐步由病種保障向費用保障過渡。

　　此外,進一步優化了慢特病經辦管理,參保人員慢特病病種認定由定點醫療機構“一站式”辦理,醫保經辦機構確認備案後按規定享受相應的醫保待遇。對長期異地居住人員等無法在參保地醫療機構直接辦理的,可通過“愛山東”APP、“魯醫保”小程式及“威海醫保”APP等方式網上辦理認定業務,將省基本病種納入省內聯網結算范圍等,提高異地居住人員辦理業務、享受待遇的便捷性。強化定點醫療機構在慢特病認定、規范診療、合理使用醫保基金等方面的責任,加強對慢特病病種認定、醫療服務行為的日常管理和監督檢查,引導醫療機構優化內部管理,創新服務模式,提高門診患者就醫結算便捷度。

　　■延伸閱讀:　門診慢特病看病怎樣更劃算?這份醫保攻略告訴你

　　一、參保職工盡量優先支付門診慢特病。

　　門診共濟保障制度實施首年內,參保職工普通門診與門診慢特病的年度支付限額、參保居民普通門診與普通門診慢特病及特定門診慢特病的年度支付限額均合並計算,但彼此間不調劑使用。因為門診慢特病的報銷比例高于普通門診,盡量優先支付門診慢特病,後支付普通門診,這樣會更劃算。

　　示例:某參保職工備案了慢特病病種高血壓,該種慢特病的最高支付限額3000元,與其普通門診最高支付限額1600元合並計算。即此人普通門診與門診慢特病年度可享受的最高支付限額為3000元,其中普通門診使用不得超過1600。倘若此人治療普通門診使用了200元限額,則其剩余的慢特病可使用限額為3000-200=2800元。此種情況下,假如該職工在三級醫院就醫,普通門診可報銷200×50%=100元,門診慢特病可報銷2800×80%=2240元,合計報銷2340元。如果這3000元限額全部用來報銷門診慢特病,則可報銷3000×80%=2400元,如果是退休職工,報銷比例還更高。所以,優先支付門診慢特病更劃算。

　　二、參保居民盡量選擇按照二檔繳費。

　　居民參保檔次越高,年度支付限額或報銷比例越高。

　　具體來説,參保居民普通門診慢特病起付標準為100元,支付比例統一為60%,按一檔、二檔繳費的醫療費用年度支付限額分別為500元、1000元,未成年居民按二檔繳費居民的標準享受普通門診慢特病待遇。其中高血壓、糖尿病非胰島素治療,一級及以下醫療機構不設起付標準、支付比例70%,合並高血壓、糖尿病非胰島素治療患者醫療費用年度最高支付限額一檔繳費1000元、二檔繳費1500元；特定門診慢特病待遇的起付標準為300元,支付比例按住院待遇的支付比例執行,按二檔繳費住院報銷比例更高；參保居民普通門診在一級定點醫療機構的支付比例分別為50%,按一檔、二檔繳費的醫療費用年度支付限額分別為200元、400元。所以,參保居民按二檔繳費,可以享受更多的門診報銷待遇。

　　示例:某參保居民按照二檔繳費標準參保,在基層醫療機構備案了普通門診慢特病糖尿病非胰島素治療,其門診慢特病最高支付限額為1000元,與普通門診最高支付限額400元合並計算,其中普通門診使用不得超過400元。倘若此人治療普通門診使用了200元限額,則其剩余的慢特病可使用限額為1000-200=800元。此種情況下,門診慢特病可報銷800×70%=560元,普通門診可報銷200×50%=100元,如果這1000元限額全部用來報銷門診慢特病,則可報銷1000×70%=700元。