4月23日，濟南市政府新聞辦召開“大力深化項目建設　全面推進高品質發展”主題係列新聞發布會第21場(市醫療保障局專場)。記者在發布會上獲悉，今年，濟南市將適時提高成年居民和少年兒童省部三級醫院住院報銷比例，提高大學生門診統籌年度支付限額和意外傷害門診支付限額，降低居民群體乙類藥品個人自付比例。自今年4月1日起，將公立醫療機構輔助生殖醫療服務納入醫保支付范圍。

  居民門診報銷限額提高25%高血壓、糖尿病納入門診報銷

  去年，我市聚焦群眾所思所想所盼，健全機制、深化改革、精準施策，推動醫保事業實現新發展。參保職工在社區、一級、二級、三級醫院的門診報銷比例，分別由80%、70%、70%、50%提高到80%、80%、70%、60%，報銷限額提高到4500元;居民門診報銷限額提高25%，將高血壓、糖尿病納入門診報銷。同時，將職工、居民門診慢特病病種統一擴大到51個，增加17個單獨支付病種，切實減輕群眾負擔。生育醫療費職工報銷比例提高到100%，將靈活就業群體納入待遇范圍;居民報銷限額統一提高到3000元。

  在全市285家醫療機構實行了DRG付費，對惡性腫瘤治療和20個中醫病種試點“日間病房”模式，DRG付費醫院次均住院費用同比減少1078元、個人負擔費用同比減少534元。將139項中醫適宜技術、特色優勢技術、特色康復和護理服務項目納入支付范圍。遴選216種集採藥品開展“集採進基層”活動，解決基層醫療機構藥品少、供應難的問題。

  我市印發全省首個“醫保基金使用負面清單”，啟動首次區縣交叉稽核檢查，開展長護基金專項稽核。去年累計檢查定點醫藥機構5390家，處理1053家，其中約談750家、行政處罰6家、暫停結算7家、解除協議2家。建立醫藥價格監測資訊發布等6項制度，對部分醫療服務、重點藥品耗材開展監測，確保供應和價格穩定。

  在鐵路、電網、鋼鐵等人員集中的大型企業設立專屬站點，依托社區服務中心、定點醫藥機構等既有資源打造四級服務體係，累計建成411家工作站和6454家工作點，基本覆蓋所有社區(村)。培養“醫保明白人”9000余人，推動個人資訊授權查詢使用國家試點，開發“幫辦代辦”小程式，可由“醫保明白人”為群眾和行動不便的老人到府辦理業務。

  適時提高成年居民和少年兒童省部三級醫院住院報銷比例

  今年，我市將在完善醫療保障機制、優化醫藥服務供給、構建基金大監管格局、健全數字服務體係、打造更優營商環境等方面深化提升，推動醫保工作全方位深化提升。

  今年，我市將穩步提高居民醫保待遇。適時提高成年居民和少年兒童省部三級醫院住院報銷比例，提高大學生門診統籌年度支付限額和意外傷害門診支付限額，降低居民群體乙類藥品個人自付比例。持續優化生育保障待遇。完善生育津貼“免申即享”係統的建設應用，確保群眾充分享受待遇、無感享受服務。認真踐行積極應對人口老齡化國家戰略，將輔助生殖納入醫保支付范圍，作為Ⅱ類門診慢特病予以醫保支付，更好保障群眾生育醫療權益。積極推進失能人員輔具租賃工作，跟進落實常住外地失能人員待遇享受機制。

  推動藥械集採工作擴圍增效。及時落實上級集採工作要求，年底前推動各品類集採藥品累計達到800種以上、醫用耗材累計達到40類以上。推動醫療服務價格調整常態化，及時跟進藥學類項目、大型設備檢查費等價格調整，做到突出重點、有升有降，更多體現醫務人員技術勞務價值。強化藥品耗材價格監測。推進支付方式更加科學精細。鞏固DRG付費改革三年行動成效，遴選20個基礎病組實行同城同病同價管理，將更多醫療機構納入異地DRG付費試點范圍。落實落細14項支援中醫藥傳承創新發展的政策舉措，設置中醫特色病組，完善適合中醫藥特點的支付方式，助推醫保基金使用更加科學高效。

  健全醫保醫師藥師、參保人員信用管理制度，分批開展醫療機構信用評價，壓實醫療機構自我管理主體責任。加快推進國家醫保資訊平臺智能監管子係統落地應用，優化事前、事中、事後智能審核流程。積極推進國家醫保反欺詐大數據應用試點，在實踐中完善住院數據篩查、異地就醫監管等大數據模型，依托技術手段加強精準識別，切實管好用好醫保基金。圍繞重點藥品、耗材、項目開展專項整治。

  此外，今年我市還將完善立體化服務體係。提供網辦、掌辦、郵寄辦等多種服務方式，新上線“視頻辦”服務係統，通過遠端協同為基層服務力量賦能，豐富醫保工作站點辦事種類。完善“智能答復+人工客服”協同係統，支援群眾通過微信發起咨詢和經辦需求，打造24小時線上的服務窗口，確保群眾線上上也能“輕松辦理”“一次辦成”。提升移動支付效能。醫保碼全流程應用實現二級及以上定點醫療機構全覆蓋，移動支付覆蓋更多三級醫療機構，群眾可使用手機自助辦理門診就醫、住院建檔、醫保結算等業務。堅持本地、異地“同質化”管理，及時將符合條件的新增定點機構納入異地就醫結算范圍，做到“應納盡納”。持續優化醫院端一站式結算模式，開展手工報銷的線上辦理，實現群眾“無感”享受待遇。

  “不孕不育門診輔助生殖技術治療”納入我市門診慢特病范圍

  近期，我市出臺了《關于明確部分醫療服務項目價格及醫保支付政策的通知》，自2024年4月1日起，將公立醫療機構輔助生殖醫療服務納入醫保支付范圍。

  規范醫療服務價格項目。採取“服務項目+專用耗材”分開計價的收費方式，規范整合了我市現行輔助生殖類醫療服務價格項目，由原來的市場調節定價形式改為了政府指導定價。新增了“組織體液細胞冷凍續存”等2個項目，修訂了“取卵術”等11個項目，停用“B超下採卵術”等8個項目。

  明確支付標準。將“不孕不育門診輔助生殖技術治療”納入我市門診慢特病范圍，按照Ⅱ類病種管理，設置20%的個人先行自付比例，醫保比例標準參照同級醫療機構住院報銷比例執行。每項目每人支付次數限2次，職工醫保年度最高支付限額設定為15000元，居民醫保年度最高支付限額設定為5000元。

  優化經辦服務。有需要的群眾在通過門診慢特病備案審核後，按照夫妻雙方“一人備案、雙方享受”的原則予以醫保支付，群眾在定點公立醫療機構發生的合規費用，可在醫院端“一站式”聯網結算。