◆ “以量換價”的國家醫保談判是推倒靶向藥降價的第一張多米諾骨牌

　　進入醫保目錄後，肺癌靶向藥易瑞沙每盒從5500元降至547元，降幅76%，與周邊國家和地區相比還要低25%以上

　　乳腺癌靶向藥赫賽汀從單支售價2萬多元降至7600元，降幅近7成

　　進入談判目錄再經醫保報銷後，肺癌患者每月用藥費從17000元左右降至3000元左右

　　◆ 我國腫瘤患者基數較大，如多種靶向藥引進醫保，醫保補償有可能大幅增加，就要考慮醫保基金運轉安全

　　◆ 可為靶向藥專門設計階梯式醫保報銷比例

　　城鎮居民醫保和新農合都是定額籌資，因此在分配上應當盡量公平

　　在當前報銷比例一致的情況下，使用靶向藥的患者意味著獲得了更多醫保補償金額

　　如利用報銷比例的差異引導患者使用常規放化療藥物，一則有利于避免過度醫療，二則有利于保障經濟條件較差的多數患者

　　對靶向藥等高端藥物和療法確有需要者，專家建議可通過構建商業醫保和慈善支援等多種方式進一步減輕患者負擔

　　◆ 進口靶向藥降價的根本之策是國産替代藥物強起來，在品質和療效上能夠真正對標，甚至超越進口靶向藥原題《細解靶向抗癌藥降價》

　　曾經“高高在上”的易瑞沙（吉非替尼片）再次迎來巨幅降價——從今年4月1日起，在“4+7”帶量採購試點城市廣州，易瑞沙（250mg*10片）每盒價格已降至547元，降價幅度達76%。

　　易瑞沙是阿斯利康的原研藥。作為治療既往接受過化療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌的靶向藥，該藥在2016年專利到期，但當時每盒售價仍然高達5500元。

　　靶向藥關係萬千腫瘤患者的生存。近年，在國家醫保談判、“4+7”帶量採購，特別是國內倣制藥的壓力下，易瑞沙等靶向藥價格多次“跳水”，其背後的促成因素及未來走向備受關注。

　　降價奇跡

　　2016年8月，山東的陳先生還在為父親找藥而犯難：“易瑞沙太貴，每盒要5500元，每月約17000元，家裏根本吃不起。印度産的倣制藥代購價每盒只要1500元，但代購不是很可靠，有時候沒貨，有時候坐地起價，更讓人擔心的是藥品品質，萬一是假藥可怎麼辦？”

　　2016年底，易瑞沙進入國家醫保談判，價格降為2358元/盒，肺癌患者每月的用藥費用因此降到約7000元，再經過醫保報銷，醫保患者平均每月僅需支付3000元左右。這讓陳先生大大松了一口氣。

　　易瑞沙此次直降至547元，與周邊國家和地區相比還要低25%以上，令業內人士也感到吃驚，被認為是“專利懸崖（專利保護到期後，企業依靠專利保護獲得的銷售額和利潤就會一落千丈）效應顯現”。

　　易瑞沙等靶向藥在為腫瘤患者爭取時間方面效果明顯。據《瞭望》新聞周刊記者了解，晚期肺癌患者以往只能依賴單純的化療，中位生存期僅8～10個月。一代EGFR-TKI靶向藥（易瑞沙等）上市後，敏感突變人群的生存期突破2年，一舉打破化療瓶頸。近年，隨著新一代小分子靶向藥、抗血管靶向藥及PD-1免疫療法等的涌現，約有50%的晚期肺癌患者生存期可達到3～4年。

　　安徽省第二人民醫院腫瘤科醫生洪喬軍感慨：“十幾年前，晚期癌症患者當年來就診，很可能第二年就不在了。靶向藥物的出現，特別是進醫保、降價等利好，為腫瘤患者爭取了生存時間。更多晚期癌症患者生存年限越來越長，不少患者實現了帶癌生存，有些癌症甚至像高血壓、糖尿病一樣成為了慢性病。”

　　以量換價

　　國家醫保談判是推倒靶向藥降價的第一張多米諾骨牌。

　　隨著我國癌症發病率逐年上升，治療手段除傳統的手術、放療、化療等之外，靶向治療也日益活躍。靶向治療是在細胞分子水準上，針對已經明確的致癌位點設計相應的治療藥物，該藥物會使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞。

　　靶向藥物通常比較昂貴，一般家庭難以承受。面對廣大患者的呼聲，作為國人看病就醫的“糧倉”，國家醫保部門對部分靶向藥展開了準入談判。

　　據本刊記者了解，醫保目錄納入靶向藥的策略主要是“以量換價”——進入醫保目錄後的靶向藥用量勢必激增，以此換取藥企的大幅降價。

　　中國巨大的市場讓靶向藥生産企業看到了“薄利多銷”的“錢”景。

　　以治療乳腺癌的進口靶向藥赫賽汀為例，在進入醫保目錄前，其單支售價高達2萬多元，進入醫保目錄後，其每支售價降至7600元，降幅近7成。赫賽汀降幅雖大，但臨床用量劇增，赫賽汀的生産廠商羅氏公司在中國的銷售總額因此增加，其增加的銷量甚至超出企業預期以及供應能力——全國多地出現缺貨，甚至影響到其他國家的赫賽汀供應。

　　據國家醫保局數據，截至2018年12月底，17種國家談判抗癌藥自執行新的談判價格以來，在全國的醫療機構和藥店的總採購量約184萬粒/片/支，採購總金額達5.62億元，與談判前的價格相比節省費用9.18億元，累計報銷人次4.46萬，報銷金額2.56億元。

　　有了赫賽汀等首批進入醫保目錄的靶向藥“以量換價”的成功先例，更多高價靶向藥紛紛謀求進入醫保目錄。

　　張曉東就曾因靶向藥進醫保之事被各大公司“輪番轟炸”。

　　張曉東是北京大學腫瘤醫院消化道腫瘤內科主任醫師。她告訴《瞭望》新聞周刊記者，2018年她收到了多家跨國藥企發來的請求資訊，希望她能在參加醫保目錄準入談判遴選工作時勾選自家的靶向藥。

　　另有多位腫瘤臨床專家表示他們也都接到類似請托，如有跨國藥企的醫藥代表邀請他們參加學術推廣會議。

　　與此同時，也有業內人士指出，醫保“以量換價”的策略雖大幅降低了靶向藥價格，但對藥企而言，其利益讓渡仍有空間。

　　仍以赫賽汀為例，該藥原先售價雖貴，但藥企通常採取“慈善贈藥”的銷售策略。通常而言，患者提交相關證明即可獲得買6贈8的優惠，這樣其單支售價約為8500元。進入醫保目錄後，赫賽汀降價至7600元，與“慈善贈藥”相比每支僅優惠900元左右。

　　理性看待

　　一面是患者將更多靶向藥納入醫保的呼聲和藥企的積極公關，一面是醫保基金有限的“盤子”——靶向藥進入醫保的博弈仍在繼續。

　　業內人士提醒，在將靶向藥納入基本醫保的過程中，要更加充分地考慮醫保盤子擴容與藥品優選。

　　我國腫瘤患者基數較大，如多種靶向藥引進醫保，醫保補償有可能大幅增加，就要考慮醫保基金運轉安全。

　　張曉東等臨床專家稱，如靶向藥進醫保後能像赫賽汀一樣大幅降價，每位患者的總療程費用（一般是一年）預估在10萬元以上，其中，醫保報銷至少需要7萬元。這個報銷費用是普通放化療患者的4倍左右。

　　根據安徽某縣農合統計，2017年該縣1713名在保腫瘤患者，每人平均醫藥費支出4.16萬元（不包括門診及手術），醫保報銷2.7萬元，總報銷4600萬元左右。而該縣全年醫保基金總額在8億元左右。

　　這意味著，如果按照前述專家對靶向藥和普通放化療報銷費用的測算，在腫瘤患者使用靶向藥後，醫保資金就要多支出約1.4億元。

　　此種情況下，有專家呼吁建立科學的衛生經濟學、藥物經濟學評價體係，對藥品進醫保進行評估，提高參保藥物性價比。

　　張曉東表示：“可以考慮將一些廣譜化療藥納入醫保。例如，草酸鉑是我國指南和國際指南中胃癌化療的一線標準用藥，食管鱗癌在醫保目錄中尚無化療藥可用，未來可以將其納入醫保。資金壓力小，受益人群廣。”

　　有專家認為，高價靶向藥進入醫保後，可為靶向藥專門設計階梯式醫保報銷比例。我國基本醫保中的城鎮居民醫保和新農合都是定額籌資，因此在分配上應當盡量公平。自付能力強的腫瘤患者願意選擇昂貴的靶向藥無可厚非，但在當前報銷比例一致的情況下，使用靶向藥的患者意味著獲得了更多的醫保補償金額。如果提高常規放化療藥物報銷比例，降低靶向藥等昂貴藥物的報銷比例，利用報銷比例的差異引導患者使用常規放化療藥物，一則有利于避免過度醫療，二則有利于保障經濟條件較差的多數患者。

　　對靶向藥等高端藥物和療法確有需要者，專家建議可通過構建商業醫保和慈善支援等多種方式進一步減輕患者負擔。

　　做大國産替代藥

　　促成進口靶向藥價格“跳水”的，還有中國制藥業的發力。

　　2011年6月，浙江貝達藥業拿到凱美納（鹽酸埃克替尼）的新藥證書。凱美納是一款臨床療效及副作用與進口的易瑞沙相似，價格卻更有優勢的國産原研藥——服用凱美納的每月藥費，只有易瑞沙（未進醫保前）的約2/3。

　　易瑞沙的“對手”還有國産倣制藥。2016年底，齊魯制藥首倣的吉非替尼（商品名伊瑞可）上市。盡管伊瑞可與“4+7”帶量採購失之交臂，但在易瑞沙入選“4+7”帶量採購數天之後，齊魯制藥即主動申請，將伊瑞可（規格：0.25g*10片）由1585元/盒調整為498元/盒，調整後的挂網價比易瑞沙的中標價低49元，降幅約69%。

　　國産藥物群雄環伺，成就了易瑞沙的降價“奇跡”。專家表示，要想讓老百姓用得起高端藥，根本的解決辦法還要靠自主創新，靠國內藥企加強生産研發。換言之，進口靶向藥降價的根本之策是國産替代藥物強起來，在品質和療效上能夠真正對標，甚至超越進口靶向藥。

　　在北京大學健康發展研究中心主任李玲看來，國産替代藥物的強大“對醫保和患者都是好消息”。她解釋説，國家、企業和相關研究機構應加大研發支援力度，在鼓勵相關藥品研究和原始創新的同時，更要對專利到期或即將到期的藥品加緊倣制研究，這是推倒進口靶向藥高價的“王炸”。（記者 鮑曉菁 陳聰 林苗苗）