一項讓産婦不再“受難”的成熟技術,卻因麻醉醫生短缺、定價政策滯後等因素難以推廣

　　讓媽媽們免受“陣痛”,普及無痛分娩需“痛下決心”

　　早晨9點,走廊裏一陣緊似一陣的腳步聲、醫護的交流聲,都讓待産室裏的高靜內心恐慌。

　　隔壁産房裏的嘶嚷聲,令她腹部的宮縮不斷加劇。伴隨一次次陣痛襲來,除了欣喜,她更明白自己的人生大考真的來了。

　　“剛進來的,二胎,馬上就要生了,已經來不及做無痛了。”有醫護人員進來檢查,高靜忍痛詢問著隔壁的情況。

　　“準備上無痛。”醫護人員安撫高靜。

　　“無痛”是指“無痛分娩”,醫學上稱為分娩鎮痛,即讓準媽媽不再經受疼痛的折磨,減少分娩恐懼和産後疲倦的分娩過程。

　　分娩鎮痛是一項成熟技術。數據顯示,當前美國分娩鎮痛率為85%,英國為90%,而這一數據在中國不到10%,東部發達地區相對較高,中西部地區則不及1%。

　　2017年,陜西榆林一位待産孕婦因無法忍受産痛從醫院樓上墜亡。生孩子到底有多疼?在醫學痛苦悲傷指數中,臨蓐痛苦悲傷僅次于炙烤傷痛,位居第二。

　　“斷了12根肋骨的疼痛”“小腹曲線型爆炸疼”“被人用大錘掄小腹,掄了8小時”……之前,一些媽媽在網上描述分娩疼痛的留言讓高靜惶恐不安,家人朋友勸她索性找熟人剖了算了。

　　“怕疼”成了很多産婦要求剖宮産的重要原因。2010年,世界衛生組織(WHO)的一項調查顯示,中國在2007年10月至2008年5月間剖宮産率達到46.2%,位居世界第一。

　　2017年,一項全球醫學權威研究報告顯示,2014年中國剖宮産率為34.9%,雖然此前“一半新生兒都是剖出來的”這一情況得到緩解,但該數據仍大大超過了世界衛生組織提出的15%剖宮産率警戒線。而值得一提的是,在數字的背後,還隱藏著地區間的不均衡化——一些地區剖宮産率已高達70%。

　　隨著“二孩時代”的到來,獨生子女一代成為生育的“主力軍”。由于各種社會原因,中國當前生育率並不高。在“不想生”“不敢生”的聲音中,“怕疼”更成了拒絕“二孩”的最好理由。

　　“如今人們對生育相關的醫療服務需求從安全有效延伸至舒適和人性化,對無痛分娩的需求日益增長。”北京大學第一醫院(以下簡稱北大醫院)麻醉科主任醫師曲元在接受採訪時説,“無痛分娩是降低剖宮産率的有效手段之一。”

　　從2001年起,北大醫院在我國最早開展無痛分娩,目前該院分娩鎮痛數量已佔全部分娩總數的50%以上。這一數字在不少一線城市公立三甲醫院仍然幾乎是零,而分娩鎮痛更成了一些民營醫院的“吸金法寶”。

　　美國的婦産科學院發布于2004年的一份文件中寫道,“分娩造成了大多數産婦劇烈的疼痛,在我們醫生的眼皮底下讓産婦經歷如此劇烈的疼痛而不給予已被證實是安全有效的鎮痛治療,是不人道的。”

　　中國社科院專家、社會學家李銀河曾説,“産婦分娩是否痛苦,反映了一個社會的文明程度。為産婦減輕痛苦,是對生命個體的尊重,也反映了一種生育文明。”

　　從夜裏12點“破水”趕到醫院算起,高靜在北大醫院婦産科已待了一夜,“很多同事朋友都是在這裏接受無痛分娩的,我已經做足了功課。”宮縮又一次來襲,雙目緊閉、咬緊牙關中,鎮痛藥物一點點進入身體,她開始慢慢地平靜下來。一旁的護士笑稱,“這是被很多産婦形容為讓人‘從地獄到天堂’的時刻,好好休息吧。”

　　隔壁産房在疼痛折磨中,在疾風驟雨後,傳來一聲嬰兒的啼哭。

　　“現代麻醉史也是分娩鎮痛史”

　　“婦女的地位是一個社會文明進程的指標,而分娩時婦女應得到關愛,這是婦女地位的量尺”

　　“生孩子真的是重生,那種疼,刻骨銘心。”曾立志遵循自然法則自然生産的李麗,提起年初經歷的那場生育之痛仍心有余悸。那天從宮縮開始,在漫長的12小時産程中,在一波又一波的劇痛中,所有的豪言壯語都化為青煙,在耗盡全部體力後,李麗最終無奈接受剖宮産誕下孩子。她説自己“高估了對疼痛的耐受能力,低估了分娩疼痛”。

　　有醫學統計,在初産婦和經産婦中只有15%的人在分娩時感受到輕度疼痛,有35%的人感受到中等程度的疼痛,有50%的人是劇烈疼痛甚至達到“痛不欲生”的程度。

　　産痛是女性的“專利”。在一項“讓男人也‘陣痛’”的分娩體驗活動中,準爸爸的肚皮被接上可以用電流模擬宮縮刺激的分娩陣痛體驗儀,陣痛指標分為0到10級。一位準爸爸在4級時便出現全身顫抖,立即叫停。另一位也只堅持到了7級,幾秒鐘之內就面部抽搐,一身冷汗。

　　“而在分娩期間,産婦可能要面對10級疼痛,而且疼痛通常需要持續數小時甚至數天。”曲元説,産痛源于一波波的宮縮,那是一種間隔放射性腹痛,常伴隨腰痛。初産婦疼痛時間往往更長,潛伏期平均8小時,當進入最後産程,疼痛會更為劇烈,“直到今天,我國大部分産婦仍在經歷與祖輩千百年來同樣的生産疼痛。”

　　曲元説,“在西方,分娩鎮痛史只比現代麻醉史晚了一年。”

　　1846年,美國牙科醫生莫頓第一次在給患者手術中用到乙醚麻醉,開啟了近代麻醉史。1847年,蘇格蘭産科醫生辛普森用乙醚緩解了一位骨盆畸形産婦的分娩之痛。1853年,英國女王維多利亞在生育第8個孩子利奧波德王子時使用了氯倣麻醉劑。4年後,她在生育第9個孩子碧翠絲公主時再次使用了氯倣。1866年,辛普森被授予男爵頭銜,表彰他改善了整個歐洲婦女的分娩體驗。

　　分娩鎮痛出現不久,美國和英國的婦女便發起了社會運動,要求讓所有女性都能享受到這種人性化的分娩方式。20世紀早期,一位美國女記者寫道:女性們呼吁醫生,要是能成功幫她們從産痛中解脫出來,就能使“一半的人類免受這個古老的折磨,而另一半人(男性)是永遠不會懂得這種折磨的。”

　　1922年美國婦産學院分娩鎮痛委員會提出:婦女分娩痛楚被人們視為正常而被忽略,這種劇烈疼痛理應引起高度重視。到上世紀八九十年代,硬膜外鎮痛形式的分娩鎮痛開始大幅流行。數據顯示,1981年至1997年間,在全美的各大醫院,硬膜外鎮痛分娩比例接近70%。

　　“中國在分娩鎮痛中並沒有落下很遠。”曲元説,1963年,通過對67名“熟人幫忙”式分娩鎮痛的案例分析,北大醫院婦産科醫生、中國無痛分娩第一人張光波教授在第一屆全國麻醉學術會議上作了名為《連續硬膜外阻滯用于無痛分娩》的報告。“我們也是在近些年才發現了這個具有珍貴學術價值,卻並沒有公開發表的重要報告。”曲元説,“這篇論文裏所涉及的方法和技術已經過時,但論文的價值在于打破了在中國椎管內分娩鎮痛領域起步晚的認知。”

　　今年6月16日,“中外産科麻醉專題演講:今昔與展望”暨“張光波醫生1963年椎管內無痛分娩研究論文中國首展”在北大醫院舉行,現場的中外專家都被這位中國老人55年前的貢獻和付出所震撼。

　　“拴在中國婦女身上的鐵鏈打開了,我多年的夙願實現了,希望各級領導幹部在百忙中關心無痛分娩。”那一刻,90歲的張光波教授非常激動,她説,“婦女的地位是一個社會文明進程的指標,而分娩時婦女應得到關愛,這是婦女地位的量尺,我最大的感受就是通過無痛分娩能讓産科醫生、麻醉科醫生、助産士歷史性地坐在一起。”

　　無痛分娩在“熟人幫忙”中摸索前行

　　“産婦用藥後幾分鐘不再疼痛,産婦頭腦清醒,運動神經的保留不會影響子宮收縮和生産過程中的主動參與”

　　“無痛分娩就是在醫院內部小范圍‘走後門’的試驗中開始的。”1994年,作為一名臨床麻醉醫生,曲元“把自己當了一回小白鼠。”在生孩子時找到自己的老師徐成娣,他們一起查文獻、找資料,使用了硬膜外鎮痛,“當時給藥後身體立刻舒服下來,一覺醒來後,宮口全開。”

　　“分娩鎮痛除了用藥劑量和藥物濃度只是剖宮産手術的1/10—1/20之外,更重要的是,此項技術只阻斷感覺神經,不阻斷運動神經。産婦用藥後幾分鐘不再疼痛,産婦頭腦清醒,運動神經的保留不會影響子宮收縮和生産過程中的主動參與。”

　　“很多産婦由于疼痛減輕,産道松弛,第一産程會縮短,第二産程還能夠精力充沛地配合助産士進行分娩,增加了自然分娩率,減少了産道側切率。”

　　“硬膜外間隙注入藥物,不是直接進入血液迴圈,進入胎兒體內的藥物是極其微量的。”曲元説,數據比對顯示,硬膜外分娩鎮痛技術對新生兒産後早期Apgar評分(新生兒評分)無明顯影響,但可明顯減少剖宮産率,並有效降低産婦産後抑鬱的發生率。

　　作為無痛分娩的體驗者,親身的感受讓曲元決定努力做無痛分娩的推動者,她堅信這項技術的優勢一定會造福無數女性。

　　2001年8月,北大醫院率先在中國規模化開展無痛分娩,並從次年2月起開辦培訓班向全國推廣無痛分娩技術。

　　“盡管相關技術20年前就已成熟,但中國年均2000萬名産婦中,迄今累計只有約1萬名享受了無痛分娩,比例不到1%。”2004年,曲元在接受新華社對中國“無痛分娩”現狀的新聞報道中這樣描述。

　　這篇報道被美國芝加哥西北大學芬堡醫學院華裔醫生胡靈群看到,她為此感到非常吃驚,因為當時美國官方發布的分娩鎮痛率已經是61%。曲元説,“那時中國只有約10家醫院全天提供無痛分娩服務,其他醫院或放棄或只對個別關係戶提供服務”。

　　在經過與曲元等專家的多次交流後,2008年,由胡靈群帶隊的“無痛分娩中國行”團隊來到中國。2012年,胡靈群在她的《你一定要知道的無痛分娩:發生在你身邊的故事》科普書籍中寫道,“上世紀80年代,重症監護室和無痛分娩在中國近乎同時起步。而今,當大部分縣級醫院都配備重症監護室時,想要在三甲綜合醫院享受到麻醉師24小時不離開産房的無痛分娩,卻仍是難事。”

　　就在胡靈群帶著“無痛分娩中國行”團隊走進各個城市的醫院、産房,推廣無痛分娩和産科麻醉時,北大醫院的“無痛分娩”團隊成功摸索出一套適合“本土化”的“分娩鎮痛”模式,並將理念細化到各個環節,實實在在滿足産婦和新生兒的醫療需求。曲元説,“這需要各方人員在産房慢慢摸索,並實現共同的認知。”

　　“從前的産房,大老遠就能聽到,殺了我吧,醫生,給我剖吧。”見證了北大醫院無痛分娩發展全過程的章小維教授告訴記者,“作為一名産科醫生,我非常感謝麻醉醫生,是他們把産婦、把醫護,甚至家屬從整個産程中解救出來。”

　　章小維説,如今北大醫院的産房早已沒有了以前的吵鬧聲,産婦們用藥後相對舒適地睡覺、看書,或是走動,“讓女性可以體面尊嚴地輕松生孩子,這難道不是進步嗎?”

　　被視為“奢侈品”而非基本醫療需求

　　“無痛分娩開展技術難度不大,但麻醉醫生短缺、定價政策滯後等阻礙了無痛分娩的普及和推廣”

　　“近年來,我國剖宮産率雖有回落,但仍然較高,主要原因是頭胎剖宮産後遺留瘢痕子宮而導致‘一剖到底’。”另外,追求經濟效益也是剖宮産率居高不下的原因。曲元説,一些醫院出現“助産士接生,産科醫生開刀”的現象,“有的醫生已經不會助産技術,産鉗甚至生銹。”

　　同時高剖宮産率為産婦健康埋下隱患,一些並發症時有發生。“特別是二胎放開後,多年不遇的子宮破裂,僅我們醫院已經遇到過7例。”曲元感慨,“開展無痛分娩,降低頭胎剖宮産率‘勢在必行’。”

　　大量研究數據顯示分娩鎮痛對降低剖宮産率有很大幫助,然而目前我國各醫院無痛分娩開展程度不一,差距很大。婦産專科醫院的普及度高于綜合醫院、民營醫院普及度高于公立醫院、發達地區普及度比偏遠地區高。

　　“無痛分娩”被作為一種“奢侈品”而非基本醫療需求,只有極少數的地區,比如珠三角,把這項技術列入了醫保范圍,在某些地區,無痛分娩甚至尚未列入收費目錄。

　　2017年北大醫院的分娩鎮痛率已達到約2/3,而在許多省份的三甲二甲醫院,這項技術仍未“上線”。而在許多民營醫院,無痛分娩服務多為套餐定制,一般收費在4.3萬元至6萬元之間——高昂的價格只有極少數家庭能夠承擔。

　　“無痛分娩開展技術難度不大,但麻醉醫生短缺、定價政策滯後等阻礙了無痛分娩的普及和推廣。”曲元介紹,與剖宮産手術麻醉方式類似,無痛分娩技術門檻不高,基層醫院的麻醉醫生掌握起來也不困難。

　　公開數據顯示,我國只有不到8萬名麻醉醫生。特別是在一些綜合醫院,麻醉師服務于各科室的手術,普遍處于高強度工作和人手緊缺狀態。

　　曲元説,“開展分娩鎮痛對麻醉醫生來説要付出較高的時間成本,但麻醉費用普遍定價較低,一些地方的費用多年來沒有調整,不能充分體現麻醉醫生的勞動價值,投入産出比低,導致很多醫院無痛分娩技術難以推進。”

　　“北京地區現在無痛分娩的麻醉技術費用只有200元,加上器材總計不到1000元,還是按照2001年的定價。”曲元介紹,産婦分娩普遍是白天少,後半夜多,醫院24小時都有麻醉醫生在産房值班。“無痛分娩需要産科和麻醉科同時參與,只有兩個科室都得到合理利益分配才能推動無痛分娩的推廣。”

　　由于缺乏合理的定價標準,一些醫療機構只能以“硬膜外阻滯”項目來收費,且並不納入醫保范圍,為技術的普及帶來障礙。

　　“目前我國每人平均擁有的麻醉醫生數量遠低于發達國家,一名成熟的麻醉師培養要5年本科教育,再加上研究生及臨床實踐。”這意味著當下培養的麻醉師要10年後才能成熟上崗,曲元説,“麻醉醫生短缺是制約無痛分娩開展的重要因素。”

　　在舒適溫馨中迎接新生命的到來

　　“我真的很感激無痛分娩的發明者,我感受到了它帶給我的生育關愛”

　　“僅僅一個月的時間,就讓我們醫院分娩鎮痛項目發生了翻天覆地的變化。分娩鎮痛率達到50%以上,剖宮産率降至50%以下。”面對臺下的同行,錫林浩特醫院麻醉科副主任斯琴托亞興奮地分享著成果,“3年來,我們一直走得很艱難。很感激‘常春藤’的專家們把第一站放在了我們‘錫盟’,‘産婦的幸福時代真的到來了’。”

　　9月15日,“2018·常春藤·無痛分娩基層行”來到內蒙古烏蘭察布市第三醫院,這是他們今年的第二站。而一個多月前,第一站錫林浩特醫院取得的驕人成績仍讓團隊的專家們欣慰不已,“非常感謝托亞的努力,為了草原上育齡婦女們能享受到高品質的醫療服務,我覺得我們一起在做一件非常有意義的工作。”作為團隊負責人,曲元感慨。

　　曲元同時也是北大醫院分娩鎮痛項目的負責專家,她告訴記者,北大醫院分娩鎮痛項目開展17年來,累計開展了100多期學習班,其中注冊學員達3000多人,進修醫生、規培及研究生等不計其數,“但是,這些都是在我們醫院開展的培訓班,我們並沒有走出去”。

　　2014年,斯琴托亞在北大醫院隨曲元學習分娩鎮痛技術。2015年回到醫院便開展了分娩鎮痛項目。“然而一個項目的開展,僅憑一個人的力量是很難走下去的”。

　　斯琴托亞一次次的求助,讓曲元越來越意識到只有把規范完善的“分娩鎮痛北大模式”整體移植到地方醫院,才能讓更多基層婦女得到實惠。

　　8月11日,北大醫院婦産科副主任尹玲和曲元帶著“無痛分娩基層行”團隊第一站就來到了斯琴托亞的錫林浩特醫院。團隊中有北大醫院産科“金牌”醫生章小維,有帶領團隊拿到全國助産評比第一名的北大醫院的護士長包艾榮,有在北大醫院無痛分娩推進過程中做了大量臨床工作的醫學博士包菊醫生……

　　第二天,在錫林浩特醫院的産房教學中,在北京來的專家老師手把手地實戰操作中,當天臨盆的5名産婦全部通過分娩鎮痛成功分娩。

　　那天,帶領團隊一起在産房工作到很晚的尹玲説,“希望通過我們的團隊經驗,把最先進的理念最前沿的無痛分娩技術推廣到全國各地,提升基層孕産婦自然分娩率,降低剖宮産分娩率,改變‘婦女生孩子疼是天經地義’的認識誤區。發展産科麻醉、開展團隊醫療、普及現代産房,在二孩全面放開的今天,尤其具有現實意義,這充分體現了我國對育齡婦女的人文關懷,也促進了社會生育文明的提升。”

　　整個下午,北大醫院産房裏安靜而祥和,走廊裏待産的準媽媽們在“心語心願”的愛心墻上留下了一句句溫暖甜蜜的期待和祝福。

　　助産士李穎告訴記者,“我們這裏早已不見了曾經的喧鬧,而是讓産婦在舒適溫馨的環境下迎接一個新生命的到來。”

　　“我真的很感激無痛分娩的發明者,我感受到了它帶給我的生育關愛。”下午2點20分,在經歷了幾個小時的分娩産程後,聽著孩子那一聲響亮的啼哭,高靜熱淚盈眶。(文中産婦高靜、李麗為化名)（本報記者強曉玲、林苗苗、楊思琪）