在美國紐約時報廣場，電子屏上播放關於新冠逝者的新聞（2022年5月12日攝）   郭克攝/本刊

➤2019年至2021年三年間，美國總體人均預期壽命以二戰以來最猛烈的速度縮短了2.7歲

➤英國聯邦基金會發布最新版11個高收入國家醫療保健評估報告，美國連續第六年在排名中墊底

➤表面上看，是美國醫療保障體系費用高、效率低、浪費嚴重。深層原因則是，美國在健康支出上花了很多“冤枉錢”

➤從理論上來説，醫生、醫院、保險公司、藥房、制藥商和藥品福利管理機構之間應該形成相互制衡，但事實卻是它們實現了一種共謀

➤它們還一起通過政治游説和捐贈來“俘獲”政府，尤其是那些功能型的市場監管機構，從而使得監管失效，最終導致藥費、治療費和保險費越來越貴，然後上下游一起“分贓”

➤因對相關利益集團大幅度妥協，該法案未能改變美國自裏根時代市場化改革之後以私人保險為主導的醫保模式；由於缺乏對市場主體逐利行為的控制機制，導致醫療服務價格和私人醫保保費節節攀升

　　文 | 王傑鋒

　　美國疾病控制和預防中心發布的最新報告顯示，2021年美國人均預期壽命較前一年縮短近1歲，降至76.1歲，低於發達國家平均水平3歲。

　　2019年至2021年三年間，美國總體人均預期壽命以二戰以來最猛烈的速度縮短了2.7歲，其中男性國民縮短了3.1歲，女性國民縮短了2.3歲。

　　人均預期壽命管理是公共衞生和醫療保障的重要內容，體現的是一個國家或地區的社會治理水平。美國近年來人均預期壽命降低既有新冠肺炎疫情嚴重失控造成大量民眾非正常死亡的短期影響，也有社會治理水平遠遠落後於先進國家平均水平的長期因素，這兩者均折射出美國固有的制度缺陷。

　　政治體制掣肘防疫

　　美國疾病控制和預防中心的報告顯示，新冠肺炎疫情是導致美國2021年人均預期壽命縮短的首要原因，影響因素佔比約50%。2021年，美國死於新冠病毒及其促發症狀的人數為46.1萬，高於疫情首年2020年的38.5萬。與其他同樣遭受疫情衝擊的高收入國家相比，美國是唯一一個未能在2021年遏制人均預期壽命快速下降趨勢的國家。

　　作為全球最早將衞生安全納入國家安全體系的國家，美國建立了包括《國家安全戰略》《國家生物防禦戰略》《國家衞生安全戰略》《美國政府全球衞生安全戰略》在內的衞生安全戰略體系，也通過了《國家緊急狀態法》《公共衞生服務法》《公共衞生安全和生物恐怖主義預防和應對法》《公共響應與應急準備法》《大流行和各類災害防備法案》等眾多規章制度，但這些並未能阻止大流行病不定期席捲美國，造成重大人員財産損失。

　　以新冠肺炎疫情之前的流感為例，據美國疾病控制和預防中心估算，自2009年4月12日至2010年4月10日，約一年時間，美國就産生了6080萬感染甲型H1N1流感病毒的病例，其中27．4萬例住院，1.2萬例醫治無效死亡。

　　世界衞生組織宣布該型大流行結束後的2010年到2020年間，美國每年仍有900萬～4100萬例各類流感病例，每年都有數十萬人需要住院治療，數萬人醫治無效死亡。

　　這些接連爆發的大規模公共衞生危機並未引起美國執政者的重視，整個美國在世紀疫情面前應對缺少章法，因此極大影響了人均預期壽命。

　　美國應對疫情的失敗主要有以下四個原因：

　　其一，美國的政治極化使得執政者將黨派利益和集團利益凌駕於人民健康之上，科學和技術團隊的專業意見被擱置一旁，甚至受到壓制。疫情初期，美國衞生與公眾服務部、疾病控制和預防中心、國家過敏症和傳染病研究所提出了五項優先行動，包括擴大監測和檢測範圍、支持州和地方政府抗疫、加快&&治療對策和疫苗研發、擴大生産和購買個人防護用品等，卻被特朗普執政團隊評估為會對經濟和民眾心態産生負面影響而未予採納，延誤了寶貴時機，造成疫情失控。

　　其二，美國聯邦、州、地方平行運作的行政體制，使調度和協同抗疫方面問題頻發。比如，在抗疫過程中，加利福尼亞州科斯塔梅薩市起訴州政府以迫使聯邦政府取消向其轉移國際郵輪“鑽石公主”號感染者計劃，聯邦政府分別攔截馬薩諸塞州300萬枚、邁阿密市戴德縣100萬枚N95口罩，紐約州政府和聯邦政府相互指責對方杯葛抗疫行動……此類事件層出不窮。

　　其三，只講程序合規、不對結果負責，令錯誤難以改正。2020年4月23日，美國國會眾議院民主黨人推動成立冠狀病毒危機特別小組委員會，對特朗普政府的疫情應對策略決策和事務執行過程進行監督審查。今年6月21日，該小組發布首份報告，指責特朗普政府“為危險且不可靠的群體免疫策略提供廣泛支持，對美國食品藥品監督管理局等機構施加各種極端和不適當的壓力，與不受控的外部團體秘密合作等”，但未提出任何有效追責措施，也未對自身為何未能發揮監督審查作用做出解釋。

　　其四，出於選舉需求，近年來美國政黨日益把國內公共衞生問題泛化為國際政治問題，將其作為大國戰略競爭工具肆意使用，這種行為嚴重阻礙了疫苗研發、抗疫物資生産、防疫策略的國際合作。

人們在美國洛杉磯一處猴痘疫苗接種點排隊（2022年8月6日攝） 攝影/本刊

　　利益集團的“吸血”模式

　　2021年8月，英國聯邦基金會發布最新版11個高收入國家醫療保健評估報告，美國連續第六年在排名中墊底。

　　該報告引用經合組織和世衛組織數據，對調研國家的數萬名患者和醫生開展調查，重點關注醫護獲取、醫護過程、行政效率、公平性和醫護結果5個關鍵領域的72項指標。結果顯示，美國在除醫療過程外的全部領域均排名最低。

　　與之形成鮮明對比的是，作為世界上健康支出最高的國家，美國2020年國民健康總支出高達4.1萬億美元——佔國內生産總值比例達到驚人的19.7%。人均支出為12530美元。

　　總體來看，美國在健康上的支出是持續擴張的。可是為何健康支出的高企並沒有帶來美國民眾健康水平和人均預期壽命的提升？

　　表面上看，是美國醫療保障體系費用高、效率低、浪費嚴重。深層原因則是，美國在健康支出上花了很多“冤枉錢”。

　　2020年，美國民眾在私人醫療保險上支付了11514億美元，佔總支出的28%，在聯邦醫療保險上支付了8295億美元，佔總支出的20%。

　　這些錢花到哪了呢？

　　有研究者指出，通常的操作是，保險公司付錢給藥品福利管理機構，雇它來幫助自己管理藥品成本。但藥品福利管理機構兩邊收錢，不僅收了保險公司的錢，還從制藥商那裏獲得回扣，因為它可以幫制藥商將藥品安排進推薦目錄。從理論上來説，醫生、醫院、保險公司、藥房、制藥商和藥品福利管理機構之間應該形成相互制衡，但事實卻是它們實現了一種共謀。

　　它們還一起通過政治游説和捐贈來“俘獲”政府，尤其是那些功能型的市場監管機構，從而使得監管失效，最終導致藥費、治療費和保險費越來越貴，然後上下游一起“分贓”。分行業計算醫療保健行業的政治獻金會發現，1998～2020年，該行業的捐贈金額已經超過了金融加房地産行業的總捐贈金額。

　　由此來看，美國醫療保健行業的目標並不是提升民眾健康水平和人均預期壽命，而是從財政和民眾身上“吸血”。

　　歷次醫改越改越貴

　　為什麼美國聯邦政府越來越缺錢？是哪些東西在持續擴張吞噬財政資源？除了社保支出和軍費開支，美國財政的一大“失血點”就是“三醫”——醫療、醫保、醫藥。

　　美國執政者也明白美國財政到底得了什麼病，所以歷屆政府都會想辦法搞醫改。但是，歷屆美國總統在全國醫療體制改革上均以失敗告終。

　　改革失敗主要源於三種分歧：

　　一是加強政府干預以促進社會公平與減少政府干預以促進經濟發展之間的價值觀分歧。

　　二是低收入階層期待增加公共保障與高收入階層反對增加稅收之間的利益分歧。

　　三是普通民眾希望降低醫療費用、提高服務質量與醫療利益集團反對加強監管及加重經營成本之間的訴求分歧。

　　這三種分歧反映在政治上，形成了民主黨和共和黨之間、兩黨內部改革派和保守派之間複雜的立法和行政鬥爭。

　　目前美國醫療保障體系的基本框架是在局部覆蓋的基礎上點滴拼建出來的。其起點為富蘭克林·羅斯福時期推出的只有養老保險的《社會保障法案》，此後先是約翰遜政府利用該法修正案推出覆蓋老年人、殘疾人、晚期腎臟病患者、低收入人群的“醫療照顧計劃”和“醫療補助計劃”，隨後是克林頓政府借助1997年《平衡預算法案》中的“兒童醫療保險計劃”將低收入家庭兒童納入上述“醫療補助計劃”保障範疇，小布什政府在上述“醫療照顧計劃”中建立個人醫療儲蓄賬戶、對私人保險為主的模式進行微調，形成了今天的基本格局。

　　而近十年來奧巴馬、特朗普、拜登三任政府及歷屆國會圍繞《平價醫療法案》的博弈，則是美國醫療保障改革矛盾的總爆發。

　　《平價醫療法案》的初衷是通過擴大公共醫保覆蓋面和降低醫療開支來根除美國醫療保障體系的歷史積弊，但是，就實效而言，它除了在一定程度上降低了美國人的未參保率，其他重要方面均乏善可陳。比如，因對相關利益集團大幅度妥協，該法案未能改變美國自裏根時代市場化改革之後以私人保險為主導的醫保模式；由於缺乏對市場主體逐利行為的控制機制，導致醫療服務價格和私人醫保保費節節攀升。其結果就是民眾失望，改革失敗。

　　醫療保障體系改革是一項全局性改革，美國歷史上最有條件的時期尚且無法完成這項工作，在政治極化更加嚴重的當下，更是無法為統一觀念、平衡利益、協調訴求提供條件，因此醫療保障體系改革的成功仍將遙遙無期。

　　正是這種連續的失敗，長期阻礙着美國健康事業的進步，也逐漸拉開了美國人均預期壽命與世界先進水平的差距。□