原標題：我省已建成120家省級基層慢病篩防中心
以“全周期、精準化”破“多頭跑、流程繁”
南京市建鄴區南湖社區衞生服務中心等6家單位，近日通過2025年度省級基層慢病篩防中心驗收。我省已連續兩年將“新增50個基層慢病篩防中心”納入省政府民生實事。記者了解到，目前江蘇已建成120家省級基層慢病篩防中心。
為解決慢病患者“多頭跑、流程繁”的就醫痛點，江蘇各級醫療機構不斷創新慢病管理模式，通過打破科室壁壘、構建聯動網絡、優化服務鏈條，為患者提供更適配的服務，推動慢病管理從“碎片化”“粗放化”向“全周期”“精準化”轉變。
慢病管理告別“多頭跑”
“今天血糖有點高，怎麼辦？”11日下午，省中醫院互聯網醫院慢病管理中心後&，管理師顧玉華收到患者曹女士的諮詢，由於她是神經內科專業出身，便立即轉請擅長糖尿病管理的同事王娟跟進反饋。
隨時調動多科資源，提供個性化服務，是省中醫院成立慢病管理中心的初衷之一。該院互聯網醫院辦公室副主任孫赟介紹，傳統慢病管理以科室為單位，患者常常要在不同科室就診，缺乏統一管理。“慢病患者需要的不是一次性診療，而是覆蓋‘防、篩、診、治、管、康’全周期服務。”孫赟&&，不同慢病患者需求也有不同，決定了慢病管理必須精準化、個性化。
今年9月，省中醫院互聯網醫院慢病管理中心正式組建，從內分泌科、心血管科、神經內科等慢病患者集中的科室抽調護理骨幹，同步打造管理系統，實現患者集中管理。
這樣的集中服務模式，在基層醫療機構同樣落地見效。“以前看病樓上樓下跑，掛號、檢查、取藥要換好幾個窗口，現在一層樓就能全搞定！”南京市雨花&區板橋街道居民林爺爺患“三高”多年，如今每月定期到板橋社區衞生服務中心慢病篩防中心隨診。談起這裡的服務，他豎起了大拇指。
去年，板橋社區衞生服務中心正式籌建基層慢病篩防中心，並於近日通過省級驗收。記者在現場看到，這裡的候診區、患教區、併發癥篩查室、慢病門診等功能區域布局清晰。“通過整合服務流程，引入信息化管理系統，居民單次慢病管理服務平均時長從半天壓縮至1小時內。”慢病篩防中心負責人顧孝華介紹，全程不出一個區域、不走回頭路，實現服務“一站搞定”。
分級診療上下聯動讓服務更精準
“要不是村衞生室有心電圖機，我現在還不知道自己有心臟病。”從泰州人民醫院出院時，高港區白馬鎮居民鄭阿姨慶幸地説。這場被及時化解的健康危機，正是“協同創新先行試驗區（江蘇泰州方案）”項目建設成果的縮影。
在泰州，一張覆蓋市、縣、鄉、村的智慧慢病防治網已悄然織就。
為確保基層服務“有質量、能落地”，項目團隊開展基層慢病管理培訓，並對衞生室平台設備進行點對點操作培訓。同時，團隊構建的區域心電審核平台，日均集中審閱心電圖50份以上，異常案例能在最短時間內得到專家確診。
“我們已與上級醫院建立緊密協同聯動。”板橋社區衞生服務中心主任鐘信斌介紹，該中心與雨花醫院、南京市第一醫院等多家上級醫院建立綠色雙向轉診通道，在專家號源、住院床位和預約檢查等方面預留充足資源，優先保障慢病患者轉診需要。同時，還邀請上級醫院專家加入家庭醫生服務團隊，提升中心慢病篩防水平。
在孫赟看來，三甲醫院與基層醫療機構的慢病管理，絕不是簡單的競爭或重復，而是分工協作、優勢互補、錯位發展的關係。大型三甲醫院的目的不在於管理所有慢病患者，而要聚焦病情控制不佳、出現嚴重併發癥、多病共存且治療矛盾的複雜型、難治型慢病患者。
“我們最希望成為區域‘技術高地’和‘能力中心’。”孫赟説，省中醫院的目標是打造一個可複製的“互聯網+中醫藥”慢病管理新模式，這個模式包含了標準路徑、技術平台、管理工具和協作機制，最終通過醫聯體賦能給基層，提升整個區域的慢病防治水平，從而實現與基層的協同共贏，而非替代。
數字化技術加持讓管理更高效
在板橋社區衞生服務中心，其慢病篩防信息管理系統與區級平台實現數據互通，中心利用該系統對高危人群實施動態管理和風險分層，對患者健康數據進行全周期追蹤與動態分析，將篩查、隨訪、干預信息實時回傳至區級慢病管理平台，確保“每名患者可追蹤、每條數據可驗證”。醫生還能實時調取患者歷史就診記錄，系統自動捕獲血壓血糖異常、隨訪超期等風險信號，並即時生成個性化隨訪計劃和檢驗檢查安排。此外，系統還支持一鍵生成多維報表，為醫生提供全面的患者健康管理信息。
依託“協同創新先行試驗區（江蘇泰州方案）”項目，泰州在省內率先開展基層65歲以上老年人全流程無紙化體檢工作，所有體檢數據實時上傳管理平台。同時，借助數字化平台、可穿戴設備、智能終端等手段，居民居家即可自我監測，數據可實時上傳與智能分析。
考慮到患者多為中老年人，省中醫院的管理系統搭載視覺大模型，患者只需發布自己的慢病數據照片，系統即可自動識別數據錄入，一旦發現數據異常，會在系統中形成預警信息。孫赟解釋説，慢病管理師與患者的每一次互動，都在産生結構化、貼有醫學標籤的真實世界數據。這些數據，正是醫院即將上線的醫療垂直領域大模型最寶貴的“燃料”。該院正與多家科技公司合作，打造垂直模型，後續這個模型將嵌入互聯網醫院中。患者一旦提問，大模型可充分調用患者院內就診、用藥信息，進行綜合研判和精準解讀，將醫護人員從繁瑣重復的工作中解放出來。
“這並不是慢病管理的終點。”孫赟説，依託互聯網醫院中復診、藥品配送等諸多功能，AI上線後，將打通互聯網醫院平台內所有服務。當AI識別到患者需要復診時，可智能推薦並一鍵預約醫生；需要藥品時，可聯動處方流轉系統建議續方並配送，實現“監測—預警—諮詢—診療—配送”自動化閉環。
各地探索出的慢病管理模式，正持續賦能區域醫療，讓健康守護更有溫度、更見實效。（王甜 蔣明睿）