南京DRG付費改革讓“醫、保、患”共贏
原標題：降低患者看病負擔 減少醫院過度醫療
南京DRG付費改革讓“醫、保、患”共贏
今年10月，南京患者張健（化名）因肺炎住院9天，花去醫療費用10283元，其中醫保報銷7618元，個人負擔2665元。“同樣的病比兩年前少花了9300多元！”張健有點意外地説，兩年前自己患同樣的病，在同一家醫院住院13天花了19600元，其中醫保報銷14976元，個人負擔了4624元。
張健看病負擔的減輕，得益于南京今年實施的DRG（疾病診斷相關分組）支付方式改革。
醫保基金從被動“買單”轉向“精準付費”
所謂DRG付費方式，就是醫保部門把常見疾病按照嚴重程度、治療復雜程度以及診治成本等特點分成若幹組，把疾病嚴重程度類似、治療方法相似、成本相當的疾病歸在一組“打包”定價。
傳統的醫保支付方式是按服務項目付費，患者入院治療期間産生的醫療耗材、藥物、檢驗檢查費用等都由患者和醫保被動支付。而DRG付費方式意味著醫保基金從原來由醫院“點菜”、事後被動“買單”轉變為醫保基金“精準付費”。
今年1月1日起，南京98家符合條件的二級以上醫療機構正式啟動這項改革。南京市醫保局局長刁仁昌介紹，為順利推動DRG付費改革，南京醫保部門成立了工作專班，聯合市財政、市衛健委出臺指導意見，重點引導醫療機構對內部醫保隊伍建設、醫保費用控制、績效平衡調劑等運作機制進行配套改革。
為方便醫療機構、醫生第一時間掌握全市及本醫療機構DRG運作情況，南京還在手機雲平臺“醫保高鐵”設立DRG專區，實時展現98家醫院、上萬名醫生、967個病組、每個病人每臺手術的費用情況，引導醫生科學競爭、合理控費、優化路徑、價值治療。以江蘇省人民醫院晶體病組（CB39）為例，工作人員可在醫保DRG專區看到，截至11月9日，醫院當月有27個病例進入晶體手術組，佔全市該病組總數的18.12%（27個/149個），病組當月均費5027.44元，從低到高排名第三。
DRG專區設立了醫保DRGs、DRGs指數大廳、DRGs風險提示三大板塊，其中DRGs風險提示板塊根據規則和大數據分析，將疑似分解住院、自費費用超規定比例、檢查費用超住院總費用70%單據這三個指標的醫療機構排名靠前的醫生進行展示，適時提醒，“扯扯袖子出出汗”，讓醫院、醫生防患于未然。近日，南京“醫保高鐵”的創新舉措入圍中國健康産業公共政策創新奇璞獎。
醫院控費內生動力增強
一項改革好不好，老百姓最有發言權。採訪中，很多患者表示，改革後“大處方”“大檢查”“重復檢查”等過度醫療行為明顯減少，同樣病症住院時間比以前短，費用也有所減輕。今年8月，39歲的馬女士在南京市中醫院做了一個“肛裂切除術”，住院7天總共花去醫療費用7240.39元，比她朋友一年前住院時間少了2天，花費少了1000多元。
據了解，今年以來，南京大多數醫院將DRG改革列為“一把手”工程，科室改革情況實施月報制度，醫生就診時的成本意識、控費意識明顯增強。
以南京市第二醫院為例，醫院通過頂層優化設計，針對每月DRG結算反饋數據，定位超支嚴重科室和病組，召開專科DRG分析會，深入探討改善臨床路徑。醫院腫瘤科今年1月醫保費用超支108萬元，DRG-MDT工作小組針對患者周轉、藥品檢查項目選擇等多方面著手進行治療方案優化。截至9月底，科室共計結余資金74.91萬元。為加強醫院內部的成本分析與控制，醫保辦、醫學裝備科、招採中心協同負責耗材進院比價篩選審核，嚴查不合理用藥。今年前三季度，全院均次藥品費用由9814元下降至8174元，均次耗材費用由2046元下降至1684元。參保患者均次住院費用同比由2.64萬元下降至1.93萬元，降幅達27%。全院基金支付率由75.70%提升至104.36%，即醫保結算金額超過了實際發生費用，充分體現了醫保基金“結余留用”的基本原則。
患者住院時間縮短就診負擔減輕
在DRG改革中，一些醫院結合自身特點進行創新探索。以南京市中醫院為例，該院率先從優勢學科——肛腸科入手推進中醫DRG分組付費實踐。9個月下來，中醫病組“痔病”的平均住院天數從去年的平均8.7天下降到今年的7.05天，縮短了1.65天，均次費用從9910.23元下降到8738.85元，下降11.2%；“肛瘺”的平均住院天數從去年的12.23天下降到今年的8.57天，縮短了3.66天，均次費用從13332.78元下降到9259.2元，下降30.5%；“肛裂”的平均住院天數從去年的8.5天下降到今年的6.96天，縮短了1.54天，均次費用從9177.4元下降到7186.27元，下降了21.7%。
江蘇省中醫院通過優化圍手術期多學科（外科、麻醉、護理、營養等）的處理技術，減少手術創傷導致的應激反應，減少並發症，保護器官功能，縮短術後住院時間的同時減少患者治療費用。今年前三季度，江蘇省中醫院DRG住院費用實現結余，基金支付率達108.96%。
改革中，南京醫保部門還對6家重點醫院DRG超支、結余情況進行了全面剖析，在此基礎上點面結合提出了相關對策和措施。
DRG付費醫院范圍將進一步擴大
“從目前的效果來看，改革總體平穩有序。”刁仁昌介紹，今年前三季度，南京全市參保患者住院次均費用同比下降10.95%，累計醫保基金支付率達108.4%，參改醫療機構總體實現結余留用5.55億元；住院患者次均費用14162.28元，同比下降10.95%，按基本醫保實際報銷比例70%左右估算，患者次均費用負擔同比下降522.18元。
改革後南京醫保支付呈現出“三降一升”的態勢，即全市DRG住院醫療總費用同比下降6.73%，統籌（大病救助）基金同比下降8.17%，住院次均費用同比下降10.95%，出院人次同比上升4.73%，控制醫療費用不合理增長的目標基本達成。與此同時，醫療機構病案匹配率達到99.94%，總體入組率達到99.95%，病案管理品質和效率明顯提高。
在國家醫療保障局DRG/DIP支付方式改革交叉調研評估中，南京獲得98分的高分。
據了解，南京醫保部門目前正在抓緊對已參改醫療機構改革運作情況進行終期評估，並將根據評估結果對DRG付費辦法予以修訂完善。在此基礎上，在一級及以下醫療機構上傳近3年歷史病案數據的基礎上，組織開展模擬測算，逐步擴大改革范圍。（黃紅芳）
