官宣！“江蘇醫惠保1號”權威解答來了

　　醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。為滿足群眾多層次的醫療保障需求，江蘇醫保部門把“全面推進與基本醫保相銜接的商業補充醫療保險發展”作為江蘇醫保“十項民生實事”項目重點推進。

　　11月19日，江蘇首個面向全省，與基本醫療保險相銜接的商業補充醫療保險産品——“江蘇醫惠保1號”正式開放預約。“江蘇醫惠保1號”面向省內所有參保人員，不限戶籍、年齡、健康狀況、職業類型等，均可以購買，引發讀者的熱烈關注。針對廣大參保人員關心的問題，今天為您進行權威解答。

　　基本概況

　　“江蘇醫惠保1號”有哪些特點？

　　“江蘇醫惠保1號”産品具有四個顯著特點：

　　一是普惠性，産品面向江蘇所有基本醫療保險參保人員，價格普惠適宜。

　　二是緊密銜接基本醫保，並突破醫保目錄，切實發揮商業醫療保險對基本醫保待遇范圍外的補充和再保障功能。

　　三是覆蓋人群廣，産品不限參保年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等，均可以購買。

　　四是提供多重保障，産品提供保障基本醫保范圍內個人自付的部分，基本醫保保障范圍以外自費的部分，重特大疾病再保障部分以及部分特殊重特大疾病補充保障責任。

　　“江蘇醫惠保1號”具體可以提供哪些保障？

　　“江蘇醫惠保1號”主要提供四個方面的保障：

　　第一，保障基本醫保范圍內個人自付的部分

　　重點保障住院、門特治療以及使用國家談判“雙通道”藥品發生的醫保目錄內費用，經基本醫保保障後個人自付費用較高部分。該項責任年度免賠額1萬元，“超過免賠額0至10萬元”賠付65%，“超過免賠額10萬元以上”賠付77%，最高賠付額100萬元。

　　第二，保障基本醫保保障范圍以外的部分

　　重點保障住院和門特治療發生的合理且必須的醫保目錄外個人自費費用，包括醫保目錄外自費的藥品和高值醫用耗材，有效減輕患者醫保目錄外費用負擔。該項責任年度免賠額2萬元。“超過免賠額0至10萬元”賠付55%，“超過免賠額10萬元以上”賠付67%，最高賠付額100萬元。

　　第三，重特大疾病再保障部分

　　為切實緩解重特大疾病患者醫療費用負擔較重的問題，對經上述兩項保障責任保障後個人負擔醫療費用再予以賠付（包括免賠額1萬元和2萬元在內的自付和自費總費用）。該項保障責任免賠額5萬元，賠付比例為45%，最高賠付額100萬元。

　　第四，部分特殊重特大疾病補充保障責任

　　産品將根據合同約定，對部分特殊重特大疾病進行補充保障，以進一步減輕相關患者高額費用負擔。

　　特別需要提醒的是，“江蘇醫惠保1號”不限制既往病史投保，既往病史的人員，在上述前三項保障部分的賠付比例僅下降10個百分點。

　　熱點詞匯解析

　　醫保目錄

　　醫保目錄是基本醫療保障基金支付的范圍和標準，包括藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍等“三個目錄”，是醫保基金支付相關藥品、診療項目等醫療服務項目費用的基本依據，通稱基本醫保范圍內費用。

　　“自付”VS“自費”

　　“自付”費用，是指參保人員就醫發生的醫保目錄內費用，經基本醫療保險、大病保險以及醫療救助等保障後，還需要個人自付的醫療費用。“自費”費用，是指參保人員就醫發生的醫療總費用中，不在醫保目錄范圍而由個人負擔的費用，包括醫保目錄外的藥品、診療項目、醫用材料和醫療器械等費用。

　　舉個例子（該例子後面會一直用到）：沈先生，35歲，江蘇省職工醫保參保人員，無既往病史，因病住院共發生醫療費用65.26萬元，其中醫保范圍內的費用57.93萬元，醫保范圍外的費用7.33萬元。醫保范圍內的57.93萬元費用，通過基本醫保、大病保險等報銷了46.72萬元。那麼，沈先生的個人自付費用為11.21萬元（57.93萬元-46.72萬元），自費7.33萬元，本次住院沈先生個人應承擔的費用18.54萬元。

　　門特

　　“門特”是指門診特殊病，也可以稱為門診特定項目。基本醫療保險在保大病、保住院治療的基礎上，針對惡性腫瘤門診治療、慢性腎衰竭門診透析、器官移植術後抗排異治療等病情較重但不需要住院治療，只需要長期門診治療的特殊疾病，可參照住院享受醫保待遇。

　　國家談判“雙通道”藥品

　　國家談判“雙通道”藥品，是指為了解決國家醫保目錄中“談判藥品”供應保障、臨床使用等方面的合理需求，可通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，並同步納入醫保支付的藥品。目前我省納入“雙通道”管理的藥品共100個，包括抗腫瘤靶向藥，治療肺動脈高壓、類風濕關節炎、多發性硬化症等藥品，以及治療糖尿病、丙肝、潰瘍性結腸炎等藥品。

　　免賠額

　　免賠額是商業補充醫療保險的“專門用語”，類似于基本醫療保險的“起付線”，是指投保人在納入“江蘇醫惠保1號”賠付的金額中，商業補充醫療保險予以免賠的額度。也就是説，免賠額度以下的醫療費用由投保人或被保險人承擔，商業補充醫療保險不予賠付。

　　熱點問題解答

　　賠付比例，為什麼要分兩段設置？

　　賠付比例，類似于基本醫療保險的報銷比例。“江蘇醫惠保1號”的第1項和第2項保障責任的賠付比例均分兩段設置，即“保障xx萬元以下”和“xx萬元以上”。以第1項“基本醫保范圍內個人自付的部分”保障責任為例，其中10萬元以下個人自付醫療費用賠付比例65%，10萬元以上個人自付醫療費用賠付比例提高12個百分點，這樣設置可以更大力度減輕高額醫療費用負擔，防止出現家庭災難性支出。

　　還是沈先生的例子：沈先生的個人自付11.21萬元（57.93萬元-46.72萬元），免賠額1萬元以下仍由個人負擔，1萬元以上11萬元以下的部分，即10萬元的費用可以賠付65%，即賠付費用=10萬元×65%=6.5萬元,11萬元以上至11.21萬元部分，即0.21萬元費用可以賠付77%，即賠付費用=0.21萬元×77%=0.16萬元。通過第1項保障責任，沈先生可得到賠付共6.66萬元（6.5萬元+0.16萬元）。

　　既往病史對投保“江蘇醫惠保1號”有影響嗎？

　　既往病史，顧名思義就是投保人員有既往的疾病史。以往，商業健康保險一般不允許有既往病史的人員投保，或者即使允許既往病史人員投保，但發生既往病史的相關費用不予賠付。“江蘇醫惠保1號”打破了既往病史的限制，既往病史人員不僅可以投保，相關費用也可以得到賠付（賠付比例僅比非既往病史人員下降10個百分點）。

　　同時，“江蘇醫惠保1號”對既往病史的認定，也從“病種”認定改為“費用”認定，即購買日期前兩年內（也就是2020年和2021年這兩年內），享受江蘇省各統籌地區職工醫保大額醫療費用補助或醫保大病保險待遇的人群，為既往病史參保人員。但首次購買“江蘇醫惠保1號”産品時為非既往病史人員，之後連續參保的，按非既往病史享受賠付待遇。

　　自費費用的賠付條件有哪些？

　　“江蘇醫惠保1號”的第2項保障責任，就是對自費費用予以保障的。“基本醫保保障范圍外保障責任”，是指對參保人員在二級以上醫保定點醫療機構住院和門特治療發生的合理且必須的醫保目錄外個人自費費用予以賠付，包括醫保目錄外藥品、高值醫用耗材等醫療費用以及雖然是醫保目錄內藥品，在藥品説明書適應症范圍但在醫保限定支付范圍外使用時的費用。

　　自費費用賠付需滿足以下幾個條件：

　　一是必須是在“二級以上（含二級）醫保定點醫療機構”就醫。

　　二是必須是住院和門特治療，不包括門診費用。

　　三是必須是合理且必須的費用，符合診療規范。

　　四是不包括主要起營養滋補作用以及美容、減肥等保健功能的藥品等費用。

　　五是單品藥品和高值耗材有限額（單品藥品年度限額30萬元，高值耗材年度限額20萬元）。

　　在“江蘇醫惠保1號”正式投保時，保險合同會列明免賠責任條款，投保人在投保前應該仔細閱讀知曉。

　　仍以沈先生為例：沈先生發生自費7.33萬元，符合第2項保障責任的費用為6.2萬元。免賠額2萬元以下仍由個人負擔，2萬元以上至6.2萬元，即4.2萬元可以賠付55%，即賠付費用=4.2萬元×55%=2.31萬元。通過第2項保障責任，沈先生可得到賠付2.31萬元。

　　對重特大疾病再保障，限不限病種？

　　“江蘇醫惠保1號”的第3項保障責任即重特大疾病再保障責任，對重特大疾病的認定是以費用為標準的，不論患何種疾病。

　　仍以沈先生為例：通過“江蘇醫惠保1號”第1項和第2項保障責任，共得到賠付8.97萬元（6.66萬元+2.31萬元），那麼個人負擔的醫療費用在原18.54萬元的基礎上，下降到9.57萬元（18.54萬元-8.97萬元），符合第3項保障責任的賠付條件，免賠額5萬元以上、屬于報銷范圍的部分，即3.44萬元【9.57萬元-（7.33-6.2）萬元-5萬元】可按45%再予以賠付，即賠付費用=3.44萬元×45%=1.55萬元。經過“江蘇醫惠保1號”三重保障後，共賠付10.52萬元（6.66萬元+2.31萬元+1.55萬元），本次住院個人負擔8.02萬元（18.54萬元-10.52萬元）。總結一下，沈先生通過“江蘇醫惠保1號”可減輕個人負擔56.7%（10.52萬元/18.54萬元）。

　　【如何投保理賠】

　　價格為158元/年，預計12月初正式發布後接受投保

　　“江蘇醫惠保1號”價格為158元，原則上每年第四季度為集中投保期。在此期間投保的參保人員，次年1月1日起按規定享受相應待遇。鑒于今年首次推出，集中投保期將適當延長至2022年2月28日。目前該産品已經進入推進實施期，預計12月初正式發布後接受投保。屆時，可以登錄“江蘇醫惠保1號”微信公眾號線上投保，也可以通過江蘇醫保雲APP、各設區市醫保公共服務平臺以及11家保險公司APP或線下銷售渠道投保。目前，江蘇省基本醫療保險參保人員可通過搜索微信公眾號“江蘇醫惠保1號”進行投保預約。

　　可為家人辦理投保繳費，過了集中投保期依然可以投保

　　只要是江蘇省基本醫療保險參保人員，都可以為本人及同為江蘇省基本醫療保險參保人群的直係親屬（父母、配偶及子女）辦理投保繳費。參保職工也可以使用職工醫保個人賬戶歷年結余資金4000元以上部分，為本人或參加省內基本醫療保險的配偶、父母、子女投保本産品，也可通過微信、支付寶、銀聯等線上支付方式完成保費繳納。

　　江蘇省基本醫保參保人員在2022年2月28日24點前投保的，沒有待遇賠付等待期。如果之後投保的有90天的等待期，等待期內商業保險公司不承擔賠付責任。已參加省內設區市政府部門指導的城市定制型商業補充醫療保險産品的參保人員，若在産品到期後1個月內投保“江蘇醫惠保1號”的，沒有等待期。

　　最早明年1月1日零時起生效，可線上申請理賠

　　在集中投保期內投保的，即今年12月份投保的，于2022年1月1日零時起生效；2022年1月1日至2月28日內投保的，在投保的次日起即生效；非集中投保期內投保的，在規定的等待期後生效。

　　可以通過登錄“江蘇醫惠保1號”微信公眾號線上申請理賠；也可以在11家保險公司營業點申請理賠。同時，省醫保局將積極推動住院結算時與基本醫保實現“一站式”結算，這樣可以減少投保群眾看病墊資跑腿的負擔。（王赟）