以“不限年齡、不限健康狀況、低保費高保額”為核心賣點的城市普惠型健康保險（以下簡稱“惠民保”），自問世以來便憑藉其低投保門檻與親民價格，迅速贏得了市場的廣泛青睞。

　　近期，全國多地密集上線2026年度“惠民保”産品。在延續親民保費基礎上，保障內容的實質性升級成為新一輪競爭主旋律。通過擴大特藥目錄、降低起付門檻、拓展保障範圍以及增加健康管理服務等一系列舉措，2026年的惠民保正致力於讓投保人獲得“用得上”“感受得到”的真切獲得感。

潘悅　製圖

　　保障升級：降門檻、擴範圍、增服務

　　惠民保是一種普惠性補充醫療保險，也被稱為城市定制型商業保險。

　　“惠民保極大地提升了商業保險在多元支付中的角色，也在推動醫保數據的有效利用、促進健康生態合作共贏以及提高居民的保險意識等方面發揮了積極作用。”復旦大學風險管理與保險學系主任許閒&&。

　　與2025年産品相比，降低理賠門檻、擴大保障範圍是2026年度惠民保優化的主要方向。以正在火熱銷售的2026年度“北京普惠健康保”為例，保費仍維持在195元/人/年，累計保額升級至350萬元，通過“一降、一擴、一提、二增”全面優化産品保障內容。

　　“一降”體現在理賠門檻降低，健康人群自付責任起付線由30404元降至15000元，15000元至30404元之間自付費用新增報銷25%。30404元（與北京市大病保障共用一個起付線，不重復計算）以上費用，健康人群仍然報銷80%，特定既往症人群報銷40%。

　　“一擴”體現在特藥保障範圍進一步擴大，病種覆蓋擴展至87種，藥品清單增至159種。

　　“一提”聚集在特藥責任報銷比例提高5個百分點，健康人群、既往症人群報銷比例分別由60%、30%提高至65%、35%。

　　“二增”是健康服務持續調增，一方面新增線上線下9折購藥折扣權益，日常購藥更實惠，切實降低群眾用藥成本；另一方面對三年連續參保且無理賠的“忠實用戶”增加專屬服務，新增體重管理年精選設備。

　　在海南，2026版“惠琼保”同樣遵循了這一升級思路。産品繼續推出4種保障方案，年繳保費最低59元起。同時，在責任和服務上做了多項升級創新，建立免賠額動態調節機制、家庭參保優待加碼、將特藥目錄擴容到115種，並在指定醫院試點“一站式結算”。

　　對於此次行業性的升級趨勢，北京排排網保險代理有限公司總經理楊帆分析認為，在行業發展初期，核心策略是快速普及、吸引健康人群參保。如今，隨着産品迭代和參保率提升，真實的賠付數據逐漸顯現，加之醫療成本持續上漲，特別是高價特藥和先進療法的納入，共同推高了整體的賠付成本，迫使産品必須從提升保障內涵和服務質量上尋求突破。

　　市場趨穩：從“增量擴張”到“存量優化”

　　自2020年進入快速發展期開始，在惠民保運營方和共保體的積極推動下，惠民保市場增速逐漸趨穩。

　　許閒團隊日前發布的《2025年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱《知識圖譜》）顯示，截至2025年7月31日，全國累計推出313款地方性惠民保産品。自2015年12月深圳市試點推出首款惠民保類産品——重特大疾病補充醫療保險以來，歷經十年發展，惠民保市場格局已從“增量擴張”轉向“存量優化”：當前正常運營産品穩定在202款，降幅明顯收窄，市場基本盤趨於穩固。

　　《知識圖譜》的細節數據進一步印證了這一趨勢。截至今年7月底，在現有的惠民保産品中，2025年新增的産品僅有9款。與此同時，因運營不善而被市場淘汰的産品數量也顯著減少。例如，在行業洗牌較為劇烈的2023年，停售産品超過70款，而2025年前7個月，停售産品僅為12款。這一“低增量、低退出”的市場狀態，清晰地表明惠民保已告別初期的野蠻生長階段，進入了一個更為穩定的發展階段。

　　數據的另一面也揭示了産品生存的規律：超過60%的停售産品存續時間僅為1期。這表明，能夠經受住市場考驗、運營時間越長的産品，其市場表現就越穩定，用戶基礎和運營模式也更為成熟。

　　在市場大盤趨穩的同時，參保規模仍在穩步積累。公開數據顯示，北京普惠健康保四年來累計參保超過1500萬人次，續保率由2023年度的65%上升至2025年度的80%；黃岡市的“黃惠保”運行三年來，累計參保人次達213.49萬，累計賠付金額超1.31億元。

　　對於當前的市場階段，對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格給出判斷：惠民保市場已從“擴張期”進入以存量運營和精細化管理為主的“平穩期”，市場重心從“增量開拓”轉向“存量迭代”與“體驗優化”，預計離真正的“成熟期”還需3年至5年時間。

　　挑戰仍存：平衡普惠與可持續

　　惠民保在提升人們醫療保障水平、完善我國多層次醫療保障體系方面發揮了重要作用，但其可持續發展仍面臨逆選擇風險、賠付率平衡等多重挑戰。如何在保持普惠特色的同時實現商業可持續，成為行業亟待解決的核心課題。

　　克服逆選擇風險是惠民保産品可持續發展的關鍵。由於惠民保産品普遍設置了極低的投保門檻，只要是當地醫保參保人群，投保基本不限年齡、不限既往症。同時，多數惠民保産品採取統一定價的方式。這就導致風險較高的人群投保意願強，而健康群體投保意願較低。

　　在龍格看來，未來，惠民保將在普惠基礎上探索科學的風險細分，如依據年齡、健康狀況進行差異化定價，這既能提升定價準確性，也符合監管政策導向。目前，已經有個別城市的惠民保産品探索適度差異化定價。例如，安徽惠民保根據年齡進行保費分檔。

　　賠付率的平衡直接關係到投保人的體驗和保險公司的持續運營能力。某險企相關負責人直言，“賠付率不足，投保人獲得感會大幅降低，影響持續投保熱情；賠付率過高又會超出企業作為商業機構的商業行為承受能力。我們每年都在跟相關監管機構保持溝通，不斷調整我們的産品和保障內容，爭取使賠付率保持在90%以上的水平。同時我們也會拿出過往産品的結餘，用於支持低收入困難群體投保，以確保普惠保險可持續發展。”

　　龍格認為，惠民保産品要實現長期可持續運營，核心在於找到多目標的平衡——兼顧普惠價格與商業可持續性，以及如何協調統一費率與差異化風險，這對險企精算與技術能力提出了極高要求，需要持續探索完善。