日前，國家衞生與計劃生育委員會發布國務院醫改辦《關於加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》。這個通知指出，尚未開展城鄉居民大病保險試點的省份，要在2014年6月底以前啟動試點的工作。那麼，大病保險馬上要大規模的試點會對我們的就醫帶來怎樣的變化?馬上試點的大病保險如何才能夠惠及更多百姓?央視財經頻道主持人沈竹和特約評論員清華大學公共管理學院教授楊燕綏、著名財經評論員張鴻共同評論。

　　大病醫保，6月底前全面試點，硬性時間表倒逼各地加速推進。城鄉全覆蓋，還需解決哪些難題?

　　大病保險其實就是對城鎮居民醫保和新農合參保人的二次報銷。

　　今年1月初，北京市發布《本市城鄉居民大病醫療保險試行辦法》，正式啟動大病保險制度。《辦法》規定，基本醫保報銷後，個人負擔超過上年居民平均收入的費用5萬元以內報50%，5萬元以上報60%。和部分試點城市相似，北京市的方案也採取了報銷上不封頂的原則，也有一些城市採取了封頂報銷的政策，以貴州省貴陽市為例，貴陽最近宣布將啟動城鎮居民大病醫療保險二次報銷工作，對參保人年度累計負擔的合規醫療費用，超過大病醫保起伏線標準的，給予再次報銷，年度報銷封頂線為12萬元，同時大病將不受病種限制。

　　2月8日，國務院醫改辦發布了《關於加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，強調尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。據相關數據統計顯示，截至2013年底，我國已有超過20個省份&&大病保險實施方案，確定了120個試點城市，目前大病醫保制度在全國惠及人群已經超過2億人。國務院醫改辦還要求，各地醫改辦需盡快會同有關部門，加大對合規醫療費用界定，提成統籌層次，完善籌資機制等重大問題的研究力度，及時完善相關政策，健全大病保險制度。

　　楊燕綏：大病應該有目錄　超過封頂線後也應設置一個目錄

　　(《央視財經評論》特約評論員)

　　我們的理解就是，醫療難度大、周期長，它相應的成本高，這樣應該算大病，但真正到病種，專家鑒定還得有個共識。

　　我們的居民醫療保險從2006年才開始，現在才幾年。在第一個階段，整個醫療保險基金的監控能力還是有限的，人們對什麼叫“合理醫療”還沒有一個合理的共識，所以這時候肯定還有“過度醫療”等情況存在。在這種情況下，為了限制就搞了一個醫保基金報銷的封頂線，不管城鎮職工，還是居民都有一個封頂線。這個封頂線實際上設在這裡，是為了保證醫保基金自身的平衡。

　　比如北京居民是17萬封頂了，職工是30萬，我就封頂了，但是一封頂以後，確實有一些超過封頂線的，然後又超過他個人收入相當大一比例，這就會造成因病貧困的。什麼叫“大病”?這個病種應該有個目錄，我們還需要逐步達成共識，這個共識在沒有的情況下，超過封頂線就有風險了，那麼又超過它收入一定比例，那這個風險怎麼辦?就暫時把它視為是大病。這個大病應該有個目錄，在超過封頂線以後，也是有一個目錄的，如果在這個目錄內，就應該享受二次報銷。

　　張鴻：大病保險其實就是在“築牢群眾看病就醫的網底”

　　(《央視財經評論》評論員)

　　現在這個大病保險，有130個城市已經開始試點了。按照試點的，基本上都不按病種，基本上都是按花銷，就是説你花得多了，那麼什麼叫花得多了?就是你第一次報銷結合以後，還需要你掏的錢裏邊，超過了當地比如城鎮是居民可支配收入，年收入的平均標準，農村超過了一年的收入，如果超過了那個標準就算是大病，你就可以再按比例來報。

　　這個通知裏面有一句話，叫“築牢群眾看病就醫的網底”，其實它是個築底。中國的醫療保險其實分很多軌，這裡邊的保障層次最低是兩個軌，一個是城鎮居民的醫療保險，一個是新農合，就是農民，他們的收入低，所以他們特別容易因為一個大病就返貧了、就致貧了的一個群體，所以其實是給他們一次再報銷的機會，就基本醫療報銷完了以後，剩下的這部分我再買個商業的醫療險、大病險，然後再給你報一回。

　　楊燕綏：大病保險降低患者的經濟風險

　　(《央視財經評論》特約評論員)

　　因為我們城鄉居民的醫療保險還沒有建立居民的正常繳費機制，因為中國現在對居民的收入還沒有一個管理的社會檔案，這些制度都沒有，所以我們基本上是從10塊錢到30、40，有的地方交100塊，居民的繳費就是一個定額繳費。

　　現在隨着居民醫療保險籌資的增長，這部分都是政府在增加，政府一開始是180，後來240，現在有的地方都到1000了，所以增加在居民定額以上這部分都是政府在出錢，所以現在政府等於用這筆錢先買一個基本醫療保險，先打造了一個基本醫療保險制度，然後這個基本醫療保險，由於經辦機構對它的風險控制能力還沒有把握，這時候它搞一封頂線，這個封頂線把大額的給排除了，又出現了他們可能貧困，那麼財政就做了一個優選。我還是這筆錢，我從這筆錢裏拿出5%來，我再委託第二個保險人，等於是前面的錢是弄了一個社會保險，一個分擔者，然後我再拿出5%來搞第二個，這第二個就不能再用社保了，就搞一商保，要全國能有網絡覆蓋的，審核能力比較強的，願意能承擔這樣責任的，我給他一點免稅待遇，讓他給我把這險種做起來，所以等於財政用不斷增加的這筆費用，委託了兩個報銷者，一個搞第一次報銷，一個搞第二次報銷，就把封頂線以上第二次面臨着成本的這些人，幫助他們覆蓋了60%。

　　顯然沒試點的城市，到了封頂線以上那部分花銷就得自己承擔了，這個家庭有的承受能力，承受不了，真的因病就陷入貧困。所有的城鄉居民的醫療保險都有一個第二個報銷者，封頂線以上那部分都有一個第二個承擔者，而且很多地方是不封頂的。比如説像北京，對居民來講是基本醫療保險17萬封頂，結果你實際費用是27萬，你不又多出10萬。如果你是個沒收入的人，那這10萬，就整個6萬就有保險公司給你報銷了，最後你支付4萬就可以了，等於説你的經濟風險降低了。

　　張鴻：等於是保險公司來給患者出二次報銷的錢

　　(《央視財經評論》評論員)

　　結構上來説應該是沒問題的，現在我們的醫保基金，無論是城鎮居民還是新農合，都是個人交的份額要少一些，政府補貼的份額要大一些，然後用這一筆錢裏邊的一部分，比如説有的地方是5%，有的地方是10%，把這個又弄出一個小的基金，用這個基金去幹什麼?等於是醫保基金去向市場購買了一個服務，買了保險公司的一個大病險，所以接下來這個錢，它最初的結構沒有改變，但是他購買了一個商業險以後，保險公司來給你出二次報銷的錢。

　　其實這個就等於是，建議政府又從商業裏邊買了一份險。因為北京是上個月等於剛開始實施，上個月我看《京華時報》的一個報道，它舉了一個例子，一個小夥子去年是40萬的白血病，花了40萬，然後因為封頂了，他是城鎮居民沒有工作，封頂17萬，就只能給他報17萬的70%，等於只能報11萬多，不到12萬。因為今年1月1號就開始實行了這個，北京就可以了，然後他剩下的二次保險裏邊又能報14萬，這樣他自己其實就掏了14萬左右，因為他是城鎮居民，他沒有工作，所以14萬對他來説其實也是一個不小的分擔。就是説，它要減掉年均的城鎮可支配收入，然後它是分級累進的，5萬以下報50%，5萬以上報60%。剩下的裏邊超出5萬以內的報50%，超出5萬以上的報60%。就是説哪怕你花了300萬，也是給你報60%。

　　楊燕綏：大病保險　主要是財政來出保費

　　(《央視財經評論》特約評論員)

　　首先説搞大病醫療保險，那麼誰來出這個保費?從目前看，主要是財政，但是財政的資金永遠是有政治約束的，用於福利支出，它佔財政支出的比例，永遠是有一個比例的，這不是無窮盡的。財政把所有錢都拿去搞醫療是不可能的，所以它總是一個限度，從目前是這樣。

　　再有，二次報銷的資金要收支平衡，保險公司把錢收進來了。最後它要精算，它要平衡，這個項目因為跟政府合作，所以它可以免稅，但是它有成本，它還是股東的利潤，所以它得收支平衡，收支平衡是保險公司來兜底。所以保險公司只能做基本醫療保險上邊的一點補充，它不可能來做基本醫療保險，這是一個很好的結構。

　　張鴻：不同的保險公司會有不同的測算 大的保險公司統籌能力更強

　　(《央視財經評論》評論員)

　　保險公司經過測算的話，為什麼有些地方試點會有封頂，有些試點是沒有封頂?有些地方是按病種來，因為不同的保險公司會給你不同的測算，尤其是不同保險公司，它在全國的統籌能力是不一樣的，大的保險公司可能統籌能力更強。

　　保險公司最後是靠大樹法則，它基數越大，到最後它能保的保障就越高，所以這就是為什麼，我們在這個政策裏邊，就是《通知》裏邊説，希望保險公司起碼在這一塊能夠提高的我們統籌的層次。

　　此外，從某種角度來説，我們是不是可以説，當我們開始購買市場服務的時候，這些保險公司在某種程度上是可以起到約束作用的。

　　楊燕綏：醫保基金能幫參保患者分擔經濟風險 同時也能約束醫生的道德風險

　　(《央視財經評論》特約評論員)

　　保險公司做這件事，最終能不能做下去，能不能讓大病患者滿意，然後政府也滿意，保險公司最後也能平衡，真正讓大病的家庭，用他們有限的資金、醫保基金能夠買到一個合理的服務。最終可能還不是僅僅是錢，買單者越來越多，這個問題就能解決。我覺得這裡有一個簡單的問題，看病不僅是錢的問題，不一定是錢多就能看好病，解鈴還得繫鈴人，醫生最知道怎麼用有限的資金給提供合理的醫療服務，所以我們建立醫保基金。

　　醫保基金有兩個功能，第一個功能是幫參保患者分擔經濟風險，它更主要的第二個功能，作為一個團購方、第三方、約束方，來約束醫生的道德風險，不搞大處方、過度醫療，來約束參保人的風險，不要去欺騙、欺詐醫保基金。有的跟醫生合作以後，一天開出十斤阿膠，出門就賣了，這就是欺詐醫保基金。

　　無論是財政拿錢、企業拿錢，我們個人拿錢，無論做基本醫療保險，還是做商業保險，只要叫“保險”就形成了一個團購第三方，都面臨一個問題“抑制醫患道德風險”，用有限的錢去買合理的服務，但是這個怎麼辦?這就需要我們的醫保基金的經辦機構、醫院、醫生，還有患者達成共識。

　　楊燕綏：醫保制度最後要走向抑制醫患道德風險

　　(《央視財經評論》特約評論員)

　　《社會保險法》裏説到了，合理醫療服務，你不能買單者越多，然後處方就越來越大。我覺得到大病醫療保險再做完以後，中國醫療保險發展的第一個階段就到這了，就分擔患者經濟風險，用報銷比例，什麼多一個買單者，就走到這，功能也就這樣了。想使醫保制度繼續平衡下去，能夠持續發展，用有限的資金，然後能夠中長期平衡，最後要走向抑制醫患道德風險，這是我們下一步的挑戰。

　　朱恒鵬：把好大病保障的範圍　大病醫保的口子不能開得太大

　　(中國社科院公共政策研究中心主任 《央視財經評論》特約評論員)

　　關於大病保障的範圍，最好還是選擇對人民群眾特別是對弱勢階層，一旦發病了，造成重大影響的，就是因病致貧這樣的疾病，最好才納入大病醫保，不要大病醫保的口子開得太大。在付費方式上再下一些功夫，醫保部門，不管是醫保局還是醫保中心的來具體經辦的，基本醫保這裡面要有個很好的銜接機制，如果基本醫保的付費方式做得較好，資金花得較好，就能減少落入大病醫保的這樣的人數和金額數，大病醫保的這個錢可能就花得更有效果一些。

　　最後一個是最關鍵的，醫院必須要加快改革，如果醫院不加快改革，醫院這種誘導需求、資金浪費等等行為非常厲害。