全國首批公立醫院改革試點城市之一的遵義市，按照“先易後難、循序漸進、積極探索、分類指導”原則，穩健推進公立醫院改革，在管理體制、補償機制、服務監管和能力提升等多方面均有所進步。但隨着醫改進入“深水區”，一些深層次的矛盾，開始成為制約公立醫院改革持續推進的瓶頸。

　　單項改革顯現醫患“雙贏”局面

　　“原來需要住院一週，現在只要三天就能出院，給我們至少節約2000元。”在遵義市第一人民醫院産科病房，喜得千金的遵義市匯川區居民楊宏説，“臨床路徑管理提升了服務水平，也減輕了病人負擔。”
　　作為國家首批公立醫院改革試點，遵義市第一人民醫院啟動了臨床路徑管理改革，即倣照工業流水線設計，針對某個病種，制定出醫院內醫務人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院都依照這個模式接受檢查和治療。
　　遵義一醫産科主任何麗芳説，作為輻射遵義市及周邊十余縣市一家綜合性醫院，面臨着嚴峻的醫療資源供需矛盾。産科只有50張床位，常年供不應求，臨床路徑管理有效緩解了這一難題。目前，順産産婦24小時後即可出院，剖宮産3至5天可以出院，産婦住院時間和花費均明顯下降，順産費用平均從3000元下降到2000元，剖宮産費用平均從6000元下降到3500元。
　　婦産科副主任劉曉雲説，臨床路徑管理對病人住院時間、藥物使用、醫生行為和治療方法等都進行了規範，醫院床位周轉率比過去提高了20%，醫生亂用藥和醫療費用不合理增長得到了遏制，有利於增進醫患溝通提高患者滿意度。
　　遵義第一人民醫院院長駱旭東説，作為單項改革試點醫院，通過在臨床路徑管理、優質護理服務示範、電子病歷、成本管理、區域衞生信息平台等方面開展單項改革試點，近3年來，遵義醫院門急診人次、出院人次和手術人次均大幅增加，而出院者平均住院日從2008年的13.19天下將到2010年的11.96天。

　　積極探索為西部公立醫院改革“破題”

　　遵義市衞生局局長王朝擎説，2010年啟動公立醫院改革試點以來，遵義市確定余慶縣人民醫院作為綜合改革、整體推進試點；遵義醫院在服務體系、內部運行機制、醫院管理、住院醫師規範化培訓等方面開展試點，改革在多個方面初步“破題”。
　　按照“政事分開、管辦分開”的原則，市、縣人民政府成立公立醫院管理委員會，行使政府出資人職能，負責聘任公立醫院院長，對醫院國有資産、財務會計、運行機制、分配製度、基本藥物制度、醫療技術規範、行業作風進行全方位監管。健全公立醫院法人治理機制，公立醫院院長由同級公立醫院管理委員會任命，內部形成決策、執行、監督相互制衡的權力運行機制。逐步取消公立醫院院長行政級別，建立以公益性為核心的公立醫院績效考核管理制度和院長激勵約束機制。
　　推進公立醫院補償機制改革。按照“醫藥分開”的要求，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費和政府補助兩個渠道，並充分考慮醫院功能定位、醫療保障基金承受能力、本地財政供給能力、城鄉居民收入水平和對價格調整的承受能力等因素合理確定。
　　全面實施國家基本藥物制度。截至2010年底，遵義市已在所有鄉鎮衞生院和政府舉辦的社區衞生服務中心，實施國家基本藥物制度，並實行藥品零加成政策。對公立醫院由此而減少的合理收入，採取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。
　　推進公立醫院監管機制建設，不論所有制、投資主體、隸屬關係和經營性質，均實行統一規劃、統一准入、統一監管，加強醫療服務安全質量監管，制定並完善市、縣兩級醫療質量安全控制評價體系。加強醫患糾紛調解，建立醫患糾紛第三方調解機制，構建和諧醫患關係。

　　公立醫院改革面臨多重矛盾

　　記者在遵義市採訪的多位主管縣委書記、衞生局長、醫院院長等認為，隨着公立醫院改革逐步步入“深水區”，基層面臨着一些突出的難題，仍需多重政策支撐，確保改革探索順利推進：
　　地方財力有限，以藥養醫仍是醫院主要經濟來源。
　　駱旭東説，貴州現行的醫療收費標準定價不合理，收費標準中技術性收費遠遠低於實際成本，按照全成本核算，絕大多數的公立醫院處於虧損狀態，藥品收入依然佔到醫院收入的45%以上。政府對醫院按照床位定額補助，補助經費不夠發一個月工資，2009年，財政補助資金為2326.78萬元，僅佔醫院總收入的7.48%。
　　王朝擎説，就遵義市當前推進的市級醫療衞生服務體系建設來説，2010年新增財政支出近5000萬元，佔市本級財力的2.6%，西部地區地方財政基礎較為薄弱，國家應進一步加大財政投入扶持力度。
　　國家政策支持配套不到位，僅靠基層探索前行難度較大。
　　一些基層幹部提出，公立醫院改革需要來自上級的理論指導和智力支撐，但現在醫改上的智力支持明顯不夠。余慶縣人民醫院院長蔣大成説，新一輪醫改中群眾就醫熱情高漲，國家需盡快完善配套政策。如實施基藥制度後，基層存在藥物目錄有限，實用性不強，部分基藥網上採購不齊等困難，導致基層醫療機構藥品儲備不夠，部分藥品價格不降反升，老百姓意見大，零差率的優惠難以實現。
　　余慶縣委書記宋曉路説，公立醫院改革的制約因素太多，每個相關部門都需要上級的文件，執行力偏弱，特別是醫院的人事制度改革起來難度更大，建議從國家層面到地方實行“黨政統籌，部門推動，社會參與，全民動員”的領導體制，提升醫改的統籌力。
　　人才資源不足，醫護人員參與改革的積極性較弱。余慶縣衞生局局長李黔疆説，根據2010年衞生統計年報，余慶縣每千人口僅擁有衞生技術人員1.78人，相當於全國水平的一半，每千人口擁有的執業醫師和註冊護士都低於全國平均水平一半。加之醫務人員待遇問題突出，人才流失嚴重。面對醫改的人才嚴重不足問題，應有一個醫療衞生人才的總體發展規劃，才能逐步解決人才問題。醫改需要全體醫務人員的積極參與，而基層實行績效工資，勢必挫傷醫務人員積極性，國家應提前拿出應對策略，以避免影響醫改工作的深入推進。